应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病

1、应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病【摘要】目的寻找和探索一种区分良恶性纵隔淋巴结肿大，确诊纵隔淋巴结结核和结节病的有效方法。方法应用纵隔镜检查术对胸部CT或MRI检查发现的纵隔淋巴结肿大、临床诊断不清疑为淋巴结结核或结节病者实施此检查，获取病理组织，做出明确诊断，以指导治疗。结果本组25例患者接受纵隔镜检查，其中16例被病理诊断为纵隔淋巴结结核，占64%(其中增殖性结核14例，占88%；干酪性结核2例，占12%)；8例诊为结节病，占32%；1例难于确定为淋巴结结核或结节病，占4%。非典型的纵隔淋巴结结核与结节病在影像诊断上难于区别，而且在显微镜下也极易混淆。这两种疾病常与其他原因引起的

2、纵隔淋巴结肿大（如恶性淋巴瘤、淋巴结转移性癌等）在影像检查中不易区分，极易误诊，造成误治。本组病例术前影像诊断及临床诊断大多考虑为恶性疾病，其中第一诊断为恶性疾病的占84%（21/25），有2例已在外院接受化疗。结论对于纵隔区域发现的肿大淋巴结，纵隔镜检查术是一种很有价值的确诊手段，治疗前应尽一切可能获取明确的病理诊断。【关键词】结核，淋巴结结节病纵隔纵隔镜术The role of mediastinoscopy for the diagnosis of mediastinal tuberculous lymphadenopathy and sarcoidosisLIU Xiangyang，Z

3、HANG Dawei，LIN Dongmei，et alDepartment of Thoracic Surgery，Cancer Institute(Hospital)，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100021【Abstract】ObjectiveTo find a effective method for diagnosing tuberculous lymphadenopathy and sarcoidosis of mediastinum. MethodsMedia

4、stinoscopy was conducted in patients who had enlarged mediastinal lymph nodes on chest CT or MRI and were clinically suspected of either tuberculosis or sarcoidosis. Biopsy was done to obtain pathological diagnosis, and make therapeutic program. ResultsOf this series of 25 patients, 16 cases were pa

5、thologically diagnosed as tuberculous lymphadenopathy, representing 64% ( hyperplastic tuberculosis 14 cases; caseous tuberculosis 2 cases); 8 cases were sarcoidosis, representing 32% ; one case was difficult to tell tuberculosis from sarcoidosis microscopically, representing 4%. Tuberculosis and sa

6、rcoidosis were causes of benign enlargement of mediastinal lymph nodes. They were hard to be differentiated from roentgnologically, sometimes even microscopically; and they might be confused with other malignant diseases, which can also cause the enlargement of mediastinal lymph nodes, such as lymph

7、oma, metastatic malignancies, etc. Thus they were easily resulted in misdiagnosis. Of this series, the initial diagnosis of 21 cases were malignancies, representing 84%, two cases has even undergone chemotherapy at local hospitals. ConclusionsFor patients with enlargement of mediastinal lymph nodes,

8、 mediastinoscopy is of great value. It was emphasized to make every effort to obtain definite pathological diagnosis before standard treatment. 【Key words】Tuberculosis, lymphnodeSarcoidosisMediastinumMediastinoscopy我科从1991年12月1998年5月为58例纵隔肿物患者施行了纵隔镜检查术，其中恶性疾病30例，占52%；良性病变28例，占48%。良性病变中有25例被病理证实为纵隔淋巴

9、结结核和结节病：淋巴结结核16例，占64%；结节病8例，占32%；1例淋巴结结核与结节病待鉴别，占4%。此组病例术前绝大部分被误诊为恶性疾病，影像诊断多为恶性淋巴瘤或淋巴结转移性癌；而纵隔淋巴结结核与结节病在影像学和临床表现以及显微镜下的形态有许多相似之处，尤其是不典型的病变更易混淆，故将此两病放在一起分析讨论。由于本组病例误诊率极高，造成误治的可能性较大，为此我们将其选出报告如下，以期引起广泛的重视。 对象与方法一、对象本组25例患者，男13例，女12例；年龄最小的13岁，最大的64岁，平均43岁；40岁以上的14例，占56%。其中淋巴结结核16例，男女各8例，平均年龄43岁；结节病8例，男

10、女各4例，平均年龄41岁。病例选择：（1）胸部CT显示纵隔24R,24L,5、6、7、10R和10L区1，2等其中一区或多区淋巴结肿大，未发现其他部位病变者；（2）同时伴有肺部病变，但其他检查（如痰细胞学检查，纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺检查等）未能明确诊断者；（3）无麻醉及手术禁忌者。二、检查方法本组25例全部采用标准纵隔镜检查术（standard cervical mediastinoscopy）1,3，患者全麻下平卧位，经颈部领式切口分离至气管前间隙，放入纵隔镜沿此间隙向下及两侧推进，按CT显示肿物的部位寻找到肿大淋巴结后，完整分离或咬取部分淋巴结组织送病理检查。部分病例术中送冰冻活检。

11、结果本组25例术前影像诊断及临床诊断多考虑为恶性疾病，其中第一诊断为恶性病变占84%（21/25），诊为恶性淋巴瘤的17例，淋巴结转移性癌的4例（1例伴右肺上叶不张，2例有不确定肺部病变，1例有结肠癌病史）。部分患者发现病变36个月不能确诊，8例术前行纤维支气管镜检查未明确诊断；2例曾行颈部淋巴结活检、1例行腋下淋巴结活检，均报告为慢性淋巴结炎；1例行纵隔穿刺活检、另1例行腹膜后淋巴结穿刺活检均未明确诊断；仅2例干酪性结核患者术前有结核病的一些不典型临床表现，OT试验阳性，但抗结核治疗无明显效果。有2例患者已在外院按恶性淋巴瘤接受化疗，其中1例已化疗6周期。16例术中送冰冻活检，报告有1例不除

12、外淋巴瘤，其他15例为肉芽肿性变，有5例考虑为淋巴结结核，3例考虑为结节病，7例为结核与结节病待鉴别。本组16例(石蜡切片)诊断为淋巴结结核（14例为增殖性结核；2例为干酪性结核，其中1例有钙化）；8例诊断为结节病；1例难于确定为淋巴结结核或结节病。全部25例均从2R、4R及2L区1获取病理组织，部分淋巴结增殖性结核引起的淋巴结肿大与周围组织器官粘连较疏松，易于分离，一般取材较大，作者曾完整取出一枚约3.0 cm3.0 cm2.5 cm的肿大淋巴结。但有相当一部分与周围组织关系密切，不易分离，肉眼下难于区分良恶性。讨论结核病是我国的一种常见病和多发病，可发生于全身的各个系统和脏器，主要经呼吸道

13、传播，临床上以肺结核最为多见。几十年前结核病曾猖獗一时，其发病率和死亡率均较高，是当时严重危害人民身体健康的主要疾病之一。近几十年来随着抗结核药物的不断发展，尤其是结核病防治工作的大力开展，已经使本病得到了有效的控制，典型的病例已不多见。但近年来的世界范围内的调查报告显示本病有回升的趋势，有些地区已较严重。结节病是一种病因未明的以多系统非干酪性肉芽肿为主要病理改变的疾病，常侵犯肺、淋巴结及皮肤等组织器官。而受累淋巴结主要是纵隔、肺门及浅表淋巴结，典型的X线表现是两侧肺门和气管旁淋巴结对称性肿大。本组8例均是非典型的结节病，表现为一侧气管旁或一侧纵隔及肺门淋巴结非对称性肿大，影像诊断及临床诊断考

14、虑为淋巴瘤等恶性疾病，其中1例已按淋巴瘤接受化疗。淋巴结结核过去以颈淋巴结或肠系膜淋巴结结核较为多见，而单纯的纵隔淋巴结结核报道甚少，其原因是：（1）该部位的肿块不易被一般检查所发现，普通X线检查虽可显示纵隔增宽和肺门增大，但难以较准确地反映出肿物的大小、形态、具体部位和与周围组织器官的关系；近年来随着CT和MRI检查的普及，使纵隔内肿物的影像学诊断有了长足的进展，能更直观地显示出肿物的部位、大小、形态和与周围组织器官的关系，特别是对气管周围的肿大淋巴结的显露，给临床工作带来许多方便和进步，使外科的手术指征更趋于合理。但由于纵隔的淋巴结主要分布于中纵隔，即气管周围及隆凸下，与两侧肺门的淋巴结密

15、切相关，而中纵隔位于纵隔的中央区域，周围是出入心脏大血管等重要结构，难以进行穿刺活检。（2）表现为纵隔淋巴结肿大原因十分复杂，分良恶性两大类：恶性疾病有淋巴瘤、各种淋巴结转移性癌等；良性病变有淋巴结结核、结节病、巨大淋巴结增生和慢性淋巴结炎等；还有一些发生于这一区域的其他肿瘤，如恶性胸腺瘤、胚胎癌、精源细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、各种纵隔囊肿等也容易与上述病变相混淆，单靠影像诊断难以区分。而淋巴结的大小也不能作为区分其良恶性的可靠依据，因而中纵隔的肿物一直是临床诊断的一个难点，容易误诊误治。而纵隔镜检查术为解决这一难题提供了一种有效的手段。本组病例术前影像诊断大多考虑为淋巴瘤等恶性疾病，部分患

16、者已接受化疗或准备接受放化疗，纵隔镜检查的结果使这部分患者得以确诊，避免了误治带来的损害，也解除了巨大的精神负担。纵隔淋巴结结核与不典型结节病在影像学诊断上难以区别，而且在病理诊断上也有一定困难5。在HE染色下淋巴结增殖性结核如未见明显的结节融合或干酪样变，常易与结节病相混淆，而纵隔淋巴结结核以增殖性结核为多见，因而临床上容易误诊。本组有1例镜下可见明显的干酪样改变，病理诊断为结核，但抗结核治疗2月余无效，经重新核查病理切片及其他相关检查后，建议试用激素治疗，12周后病变明显改善，重新确诊为结节病，经继续用激素治疗后病变完全消失。由此可见这两种疾病即使在病理诊断上有时也有误差。这两种病的治疗原

17、则是完全不同的，结节病可用激素治疗，而结核病禁用或慎用激素。如遇见此类情况，我们的做法是首先抗结核治疗23个月，如无效可在抗结核治疗的保护下试用激素治疗，若12周内效果明显，则按结节病治疗。在有条件的地方，可做抗酸染色或聚合酶链反应(PCR)检查，以协助结核的诊断，但这两项检查有较高的假阴性或假阳性；也可做一些与结节病相关的化验检查。纵隔镜检查的长处在于直视下取材，所获取的组织块较大，为确保病理诊断的准确提供了保证，这是穿刺活检难以做到的；该检查创伤小，操作时间短，较安全，是明确纵隔淋巴结肿大性质的最好的检查手段。但该检查需要在全麻下进行，从而限制了它在临床上的应用。近年来一些欧美国家开展门诊

18、纵隔镜检查，仅加拿大一家医院3年间就做此检查1 000多例4。单纯纵隔淋巴结结核在国内外文献中报道甚少，但并非是一个少见的疾病，由于过去检查手段的限制，使我们对这一区域的病变的认识不足。单一影像诊断有时难以区分各种原因引起的纵隔淋巴结肿大及其他纵隔肿物，由于此部位不易获得病理组织，常依赖于影像学表现和临床经验作出诊断而进行治疗，使一些患者被误诊误治。我们应该高度重视对纵隔肿物治疗前的病理诊断，尽一切可能获取病变组织弄清诊断，以指导治疗。纵隔镜检查无疑为我们提供了一个有效的方法。作者单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院胸外科(刘向阳、张大为、赵峻、汪良骏)，病理科(林冬梅)参考文献1刘向阳，张汝刚，张大为纵隔镜检查诊断中纵隔肿物的价值中华外科杂志，1995，33：510-5122Miller JD，Gorenstein LA，Patterson GAStaging: the key