温故知新 循证治疗高血压与心力衰竭

1、温故知新 循证治疗高血压与心力衰竭 Michel Komajda教授:重温ESC急、慢性心力衰竭诊疗指南 诊断 该指南强调B型钠尿肽(BNP)及 N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)在诊断中起重要作用,两者分别以100 pg/ml 及400 pg/ml为临界值,同时应充分结合体格检查、心电图、胸片等结果来诊断心衰。 药物治疗 该指南推荐包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、受体阻滞剂(以上三者均为类推荐、A级证据,简称/A)、利尿剂(/B)在内的心衰治疗药物。医师应根据患者症状、体征、左室射血分数(LVEF)及血钾水平等来处方具体药物。 值得一提的是,该指

2、南基于大量循证医学证据,首次将ARB的心衰治疗证据级别从B级提升至A级,建议经ACEI及受体阻滞剂治疗后仍有心衰症状的患者(已应用醛固酮受体拮抗剂者除外)加用ARB。 ARB中的厄贝沙坦治疗收缩功能尚存的心衰(HF-PSF,我国称为舒张性心衰)的大型临床研究I-PRESERVE研究虽未取得阳性结果,但在排除脱落及停药的影响后,厄贝沙坦有降低主要终点发生率的趋势(图1)。 非药物治疗 心脏再同步治疗(CRT)及埋藏式心律转复除颤器(ICD)的应用指征较前放宽,部分患者可从中获益。 证据缺陷尚待弥补 现有心衰治疗尚存下列证据缺陷,有待弥补:ACEI是否应先于受体阻滞剂给药?有心衰症状的患者是否经A

3、CEI及受体阻滞剂治疗后才加用醛固酮受体拮抗剂或ARB?以血清钠尿肽为指导的心衰治疗能否降低发病率及死亡率?醛固酮受体拮抗剂能否降低中度心衰患者的发病率及死亡率?图1 I-PRESERVE研究进一步分析结果 黄峻教授:回顾I-PRESERVE研究及舒张性心衰 研究简介 I-PRESERVE研究入选4128例HF-PSF患者,随访4.5年后,厄贝沙坦与安慰剂治疗对主要终点及次要终点的影响无显著差异,且各亚组分析亦未获阳性结果。 研究结果解析 I-PRESERVE研究与既往研究(如PEP-CHF、CHARM-Preserve等)结果相似,未证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂可显著降

4、低主要终点发生率。 研究者认为,中性结果的产生可能在于患者入组时未经超声心动图确诊,因此部分研究对象并非HF-PSF患者。此外,该研究中有33%的患者停用研究药物,25%在入组时已服用ACEI以及较多患者在研究过程中联用了RAAS阻断剂(联用ACEI为39%、螺内酯为28%),这种联合用药可能造成RAAS过度阻断,使ARB的效果无法显现。 治疗措施 舒张性心衰约占心衰总数的一半,患者多为老年女性,有80%合并高血压,与收缩性心衰一样预后较差。 舒张性心衰尚无特异性治疗方法。2006年美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)建议医师根据现行指南来控制此类患者收缩期及舒张期高血压(/a),控

5、制心房颤动患者的心室率(/C),并使用利尿剂控制肺充血及外周性水肿(/C)。该建议还认为,高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂,可能有助于最大程度地缓解症状(b/C)。 此外,2008年ESC急、慢性心力衰竭诊疗指南也指出,舒张性心衰患者应严格控制高血压及心室率。 张维忠教授:重申早期干预对心衰防治的益处 高血压与心衰密切相关 高血压是心衰最主要、最常见的危险因素,约90%的患者在心衰发生前有高血压史。高龄、血压水平高且病程长的高血压患者更易罹患心衰。血压长期升高既可导致冠心病、心肌梗死而产生收缩性心衰,又可导致左室肥厚而产生舒张性心衰,且后者占主导地位。 控制血压心衰防治重心

6、前移 心衰作为心血管疾病的终末阶段,其死亡率高、预后不良,尚无特效治疗手段。因此只有将防治重心前移,才能使患者获益更多。一项涉及17项研究的荟萃分析提示,降压治疗可降低心衰风险52%,明显高于卒中、冠心病及血管性死亡风险的降低程度(分别为38%、16%及21%)。 合理选择降压药物预防心衰 不同降压药物的心衰预防效果有差异。抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究(ALLHAT)的新近分析表明,噻嗪类利尿剂(氯噻酮)作为代谢综合征患者高血压治疗的起始用药,其对心血管疾病(包括冠心病、卒中、心衰等)的预防效果优于ACEI,对住院心衰(尤其是HF-PSF)的预防效果优于钙拮抗剂(图2),使利尿剂再次受到了

7、关注。 左室肥厚(LVH)及左房扩大是心衰的重要病理生理改变,有研究显示,ARB或氢氯噻嗪(HCTZ)改善LVH或左房扩大的效果优于其他降压药物。美国FDA于2007年11月批准厄贝沙坦/HCTZ(安博诺)作为经多种降压药物治疗后才能达到目标血压的患者的初始用药,这种ARB与噻嗪类利尿剂的组合可能将成为心衰预防的优化方案。图2 ALLHAT研究:氯噻酮预防住院心衰效果占优 李勇教授:提倡积极稳妥的降压治疗策略 降压幅度的探讨积极降压获益更多 降压治疗的心血管益处毋庸置疑,收缩压每降低2 mmHg,缺血性心脏病及脑血管死亡风险分别下降7%及10%。高血压最佳治疗研究(HOT)表明,降压获益随血压

8、水平下降而增加,因而不断有研究通过联用降压药物以达到低于现行指南推荐的目标血压水平,结果表明这种更积极的治疗策略安全有效。 然而,最佳目标血压的低限至今仍无定论,显然其并非越低越好。国际维拉帕米缓释片/群多普利研究(INVEST)显示,高血压合并冠心病患者将舒张压降至60 mmHg以下会造成非致死性心肌梗死发生率上升,提示积极降压也应以适度(120/70 mmHg)为宜。 降压速度的探讨平稳降压更安全有效 根据血流动力学原理,临床生理学研究发现,正常血压者及高血压患者平均动脉压(MBP)快速降至60 mmHg(90/45 mmHg)及90 mmHg(130/70 mmHg)即可引起靶器官缺血性改变。新近临床试验提示,降压速度过快并不可取,可能会导致安全性问题。因此,临床医师在处方降压药物及调整药物剂量时应循序渐进,尤其对于急性卒中、慢性高血压、靶器官损害、老年单纯性收缩期高血压患者。 2005年中国高