医院感染管理工作应对策略教材

1、提提 纲纲 有关医院感染的标准 评价方法 迎评准备工作一、有关医院感染的标准有关医院感染的标准直接标准直接标准间接标准间接标准一、有关医院感染的标准有关医院感染的标准直接标准直接标准 第三章：手卫生； 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B3条，A2条 第四章：二十、医院感染管理与持续改进 内容共计10大项（其中2项重点），20小节，133条，其中C70条，B36条，A27条一、有关医院感染的标准有关医院感染的标准 直接标准落实直接标准落实 责任部门：医院感染管理科 落实部门：医院感染管理科 执行部门：医院感染管理科、临床科室 责任人：医院感染管理科负责人一、有关医院感染的标准有关医院感染的标

2、准间接标准间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室一、有关医院感染的标准有关医院感染的标准间接标准落实间接标准落实1、责任部门：各临床科室2、责任人：科主任、护士长3、资料准备：各临床科室4、条款落实：各临床科室5、协助部门：医院感染管理科等直接标准中的直接标准中的“间接间接”内容内容 42012 . 【B】 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。42033 【】 5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 420

3、52【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。42061 【】5相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。42072有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 知晓、执行、落实 五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进九九、重症医学科管理与持续改进、重症医学科管理与持续改进 九九、重症医学科管理与持续改进、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进

4、二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进 二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进其其 它它 中医针灸、微生物室、营养科、放疗科、 神经科（内、外)等等 关于标准关于标准标准全面吗？是否涵盖了所有的工作？标准是“金标准”？不折不扣的执行吗？无法执行的怎么办？二十二十二二、血液、血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进怎样执行？怎样执行？ 死婴问题、肢体问题、胎盘问题 病理科的废液

5、处理问题 参与人员参与人员 院感组+ +管理组 质量组 护理组 追踪组 二、二、 检查方法检查方法 检查内容检查内容日常工作日常工作+ +标准中所要求的内容标准中所要求的内容二、二、 检查方法检查方法检查方法追踪检查追踪检查+传统检查 检查方式：现场查看、资料检查、访谈、考核（现场提问、问卷考核） 二、二、 检查方法检查方法三、迎评准备工作 思想准备 资料准备 工作准备（一）思想准备意识决定成败契机契机挑战挑战协作协作重视重视领导层面应注意的问题领导层面应注意的问题 重视 支持、协调 知晓（二）资料准备（二）资料准备 形式多样形式多样 内容充实内容充实文字、图表、照片、录像临床科室资料准备临床

6、科室资料准备1、医院感染管理记录本2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等） 职能部门资料准备职能部门资料准备 制度、职责、流程、预案 质量检查内容 监测内容（病例监测、目标性监测资料、环境卫生学监测） 医院感染暴发 各种会议内容 培训内容 考核内容 传染病应急演练及总结 抗菌药物管理有关资料 细菌耐药性监测有关资料 4.20.1.1准备资料应注意的几个问题1、提前着手：制度、职责、预案、流程等提前完善。2、体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本3、资料准备有针对性，结合标准及实际工作。如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。4、针对下发的各种规范等，要整理成适合自己的

7、规范。5、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。6、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。（如标准42012 C2“院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。”7、资料分析有针对性、深入，结合图、表等多种形式。8、留有原始底稿，体现可追溯性。9、材料的准备真实可查。例：生物监测化验单问题10、重视平时的积累(三)工作准备院感院感日常工作日常工作消毒消毒隔离隔离防护防护培训培训医疗废弃物医疗废弃物监测监测抗菌药物、抗菌药物、多重耐药菌多重耐药菌份内、份外？份内、份外？ 抗生素管理抗生素管理 传染病管理传染病管理 细菌耐药监测细菌耐药监测院感

8、信息院感信息系统系统多重耐药菌多重耐药菌管理管理各种监测各种监测应知应知应会知识应会知识数据采集手卫生 重点重点 难点难点 重点、难点之一重点、难点之一手卫生手卫生 手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数 手卫生依从率: B 、C未做要求，A95% 洗手正确率 : C85%，B90% ,A95% 知晓率： 42041 C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。 基础保障 执行落实 规范监督 正确率？有标准有落实有检查有记录有总结有反馈有改进1、PDCA 2、持续改进2011年年3-10月手卫生依从率趋势图月手卫生依从率趋势图2011年年3-10月手卫生正确率趋势图月手卫生正确率趋势图难点之二数据问题第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎发病率（一）呼吸机相关肺炎发病率（）对象选择：全院所有中使用呼吸机的患者。 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）（三）血管导管相关血流感染率（三）血管导管相关血流感染率（）（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（）（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（）对象选择：对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 数据问题标准42032：C 3、手术部位感染（%）按手术