多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性(修改后)

1、多重耐药菌现状与多重耐药菌现状与 降阶梯治疗降阶梯治疗 可行性可行性 附一院附一院 林其昌林其昌医院感染预防与控制医院感染预防与控制但它经常不能被有效的实施：但它经常不能被有效的实施： 费用限制；费用限制； 经验不足；经验不足； 没有能力改变医院传统环境中无感控没有能力改变医院传统环境中无感控的的“文化文化”。Apisarnthanarak A et al. Clin Infect Dis. 2008;47:760-767.多方面的措施来减少多方面的措施来减少 鲍曼不动杆菌的感染鲍曼不动杆菌的感染 第一阶段第一阶段: 干预前干预前 第二阶段第二阶段: 干预中干预中 第三阶段第三阶段: 干预后干

2、预后 干预措施干预措施 手卫生手卫生 接触预防措施接触预防措施 隔离传染患者隔离传染患者 用次氯酸钠消毒环境用次氯酸钠消毒环境 (1:100) 感染减少百分比感染减少百分比:第二阶段减少第二阶段减少 66% and 第三阶段第三阶段76%54.543.532.521.510.50No. of Cases per 1000 Patient-DaysJanMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJan200520062007第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段Replace sodium hypochlorite solut

3、ionby compoundsInterventioninitiated重症肺炎重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题呼吸科医生经常遇到的严重临床问题社区肺炎社区肺炎 医院内肺炎医院内肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 次要标准：次要标准：3条条呼吸呼吸3

4、0次次/分分 PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症BUN20mg/dL血血WBC 4000 /mm3血小板血小板100,000 /mm3体温（深部）体温（深部）36死亡概率死亡概率 (95% 的可信区间的可信区间)Time from hypotension onset (hrs)2-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.9936100101如何正确使用抗菌药物？如何正确使用抗菌药物？有效覆盖：根据有效覆盖：根据耐药谱，耐药谱，正确选择品种正确选择品种及时给药：及时给药：第一时间给予恰

5、当治疗第一时间给予恰当治疗优化治疗：根据优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、选择合适剂量、途径、途径、间隔间隔降阶梯：降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素根据细菌学结果调整抗生素用药疗程用药疗程如何根据如何根据临床和流行病学临床和流行病学资料资料判断重症肺炎的可能病原体判断重症肺炎的可能病原体？肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎结缔组织病肺累及结缔

6、组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润白血病肺内浸润现行诊断标准存在特异性低缺陷现行诊断标准存在特异性低缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAPVAP很少有诊断意很少有诊断意义义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和、白细胞增高和X X线异常，诊断特异性不足线异常，诊断特异性不足5050. .经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。异性也

7、不理想。 临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X X线浸润线浸润无浸润无浸润弥漫弥漫( (散在散在) )区域区域发热（发热（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4 410109 9/L, /L, 111110109 9/L/L4111110109 9/L/L4111110109 9/L/L，且杆状核细胞且杆状核细胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2240 240 或或ARDSARDS 240240

8、，且，且ARDSARDS气管吸出物细气管吸出物细菌培养菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能发现种且革兰染色也能发现相同细菌相同细菌1 1种以上种以上CPIS CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50507070金葡菌金葡菌15153030厌氧菌厌氧菌10103030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10102020肺炎链球菌肺炎链球菌10102020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）1

9、0102020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）11医院内肺炎病原医院内肺炎病原如何根据如何根据微生物实验室资料微生物实验室资料确定重症肺炎的病原体？确定重症肺炎的病原体？肺部感染病原学诊断主要问题肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视，标本不合病原学诊断不重视，标本不合格，送检次数少；格，送检次数少； 病原学诊断阳性率不高；病原学诊断阳性率不高； 感染病原体与污染病原体鉴别感染病原体与污染病原体鉴别困难困难 病原学检验结果报告不及时；病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不病原学诊断与临床治疗反应不一致一致呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培

10、养要重视定量或半定量培养 HAPHAP特别特别VAPVAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性；痰标本病原学检查问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度；培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 常规作血培养（常规作血培养（敏感性敏感性25%; 阳性也可能肺外感染阳性也可能肺外感染) 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BALBAL。 ICHICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMVCMV）的检查，必要时经支气

11、管肺活检甚至开胸活）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。检。特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式和药敏，改进报告形式与发送方式心脏移植后肺部阴影心脏移植后肺部阴影 男，男，61岁，岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌心

12、肌炎后心肌病炎后心肌病”，于，于2007年年5月月21日于全麻下行原位心脏移植术日于全麻下行原位心脏移植术。 术后第术后第19天出现发热、体温最高达天出现发热、体温最高达39.5，咳少量黄痰，无气，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。急、咯血、胸痛等症状。 体检：一般情况好，呼吸频率体检：一般情况好，呼吸频率16次次/分，无气急、紫绀。双肺分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。呼吸音清，未闻及干湿啰音。2007-6-15胸部胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.0

13、1.0cm。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。 痰普通培养痰普通培养4次，其中次，其中3次次为黄曲霉（）；为黄曲霉（）； 痰真菌培养痰真菌培养4次，其中次，其中3次次为黄曲霉（）。为黄曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（血清半乳甘露聚糖（GM）测定测定2次分别为次分别为0.78、 0.43 血常规示：血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。重症感染患者重症感染患者 多重耐药菌不断增加多重耐药菌不断增加 ESKAPE(以下细菌首字母以下细菌首字母）Enterococcus faecium（粪肠球菌）（粪肠球菌）Staphylococcus aureus

14、（金葡菌）（金葡菌）Klebsiella pneumonia（肺炎克雷伯）（肺炎克雷伯）Acinetobacter baumannii（鲍曼不动杆菌）（鲍曼不动杆菌）Pseudomonas aeruginosa（铜绿假单胞菌）（铜绿假单胞菌）Enterobacter species（肠杆菌）（肠杆菌）多重耐药多重耐药, 泛耐药和全耐药泛耐药和全耐药 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 多重耐药多重耐药: 耐两种以上通常所用的抗菌药物耐两种以上通常所用的抗菌药物 抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类碳青霉烯类, 内酰胺类和内酰胺类

15、和内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 ，抗铜绿假，抗铜绿假单胞菌活性的氟奎诺酮类单胞菌活性的氟奎诺酮类,氨基糖苷类氨基糖苷类 泛耐药菌株：是指对以下抗菌素不敏感：泛耐药菌株：是指对以下抗菌素不敏感： 抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类碳青霉烯类,哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦, 环丙沙星环丙沙星, 左氧氟沙星左氧氟沙星 全耐药：是指对以下抗菌素全耐药：全耐药：是指对以下抗菌素全耐药：抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类碳青霉烯类,哌拉西林哌拉西林/他唑

16、巴坦他唑巴坦,替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸, 氨苄西氨苄西林林/舒巴坦舒巴坦, 环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星, 氨基糖苷类氨基糖苷类 ，替加环，替加环素素, 多黏菌素多黏菌素1. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;43:S43-S48. 2. Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1179-81. 中国：中国：ESBL 发生率发生率 王辰王辰 M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. year产产

17、ESBL肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势020406080100120美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素敏感性敏感性 (%)1997 (n=20)1998 (n=33)1999 (n=34)2000 (n=92)2001 (n=71)2002 (n=120)2003 (n=110)2004 (n=114)2005 (n=85)2006 (n=99)大肠杆菌敏感性大肠杆菌敏感性 2008 CMSS Data on file抗生素的使用和抗生素的使用和KPC酶的产生酶的产生l 先前抗生素

18、治疗与产产KPC酶率酶率 喹诺酮类喹诺酮类 60u酶复合制剂酶复合制剂 60u氨基糖甙类氨基糖甙类 25u头孢菌素类头孢菌素类 25u碳青霉烯类碳青霉烯类 20Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418多元分析显示碳青霉烯类并非产多元分析显示碳青霉烯类并非产KPC酶的危险因素酶的危险因素不动细菌属不动细菌属 美国的流行病学研究发现：美国的流行病学研究发现：伊拉克伊拉克/越南越南: 战伤带回多重或泛耐药的鲍战伤带回多重或泛耐药的鲍曼不动杆菌曼不动杆菌 澳大利亚澳大利亚/希腊希腊: CAP 美国美国

19、: HAP 占占7%, 菌血症菌血症 占占2%治疗治疗有效的组合有效的组合: 碳青霉烯类碳青霉烯类 和舒巴坦和舒巴坦死亡率死亡率: 60% (多数死于严重相关性疾病多数死于严重相关性疾病)2003-2008 CMSS：铜绿假单胞菌 （552株）敏感性美罗培南美罗培南2003-2008 CMSS：不动杆菌 （454株） 的敏感性美罗培南美罗培南联合治疗方案联合治疗方案AAC, 2007，51ATS 2005碳青霉烯类联合舒巴坦碳青霉烯类联合舒巴坦 治疗鲍曼不动杆菌治疗鲍曼不动杆菌有协同作用有协同作用 ！ 成功案例报道：成功案例报道：碳青霉烯类联合舒巴坦治疗多耐药碳青霉烯类联合舒巴坦治疗多耐药鲍曼

20、不动杆菌感染的严重患者鲍曼不动杆菌感染的严重患者 Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11.美罗培南联合舒巴坦治疗碳青霉烯类耐药的美罗培南联合舒巴坦治疗碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的体外活性体外活性Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317322协同协同部分协同部分协同相加相加无关无关拮抗拮抗如何在抗感染治疗起始治疗时如何在抗感染治疗起始治疗时正确选择抗菌药物？正确选择抗菌药物？HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS200

21、5可能的病原体：可能的病原体： 推荐的抗生素推荐的抗生素 ：肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSA MSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科厄他培南厄他培南大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌变形菌属变形菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属 MDRMDR引起引起HAPHAP、HCAPHCAP的危险因素的危险因素 3个月内用过抗生素治疗个月内用过抗生素治疗本次住院时间本次住院时间5天天所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现出现HAP的危险

22、因素的危险因素 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗家庭输液治疗（包括抗生素治疗 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体：可能的病原体： 推荐的抗生素：推荐的抗生素：上述病原体上述病原体 抗假单孢菌抗假单孢菌头孢类头孢类，或，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌抗假单孢菌碳青霉烯类碳青霉烯类，或，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂，酶抑制剂，联合联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌E

23、SBL+ ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，抗假单孢菌氟喹诺酮类，或或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，氨基糖甙类，联合（必要时）联合（必要时） MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 男男性，性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效效。什

24、么病原体引起的肺部感染？什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？如何选择抗菌药物治疗？产ESBL的肺炎克雷雷伯杆菌新的治疗方案新的治疗方案早期应用有效的药物重拳猛击早期应用有效的药物重拳猛击在可能的情况下短期内降阶梯治疗在可能的情况下短期内降阶梯治疗微生物学的作用微生物学的作用了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行靶向性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行靶向性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗根据微生物学诊断充分治疗(短期短期/降阶梯降阶梯)迟发性或具有多重耐药菌感染危险因素、迟发性或具有

25、多重耐药菌感染危险因素、 重症患者的经验性治疗重症患者的经验性治疗 潜在病原体潜在病原体铜绿假单胞铜绿假单胞肺炎克雷伯（产肺炎克雷伯（产ESBL)不动杆菌不动杆菌 肠杆菌属肠杆菌属MRSA联合治疗联合治疗抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类(头孢吡肟头孢吡肟, 头孢他啶头孢他啶) 或者或者抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南 或美罗培南或美罗培南)或或B内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦)抗假单胞菌抗假单胞菌 氟奎诺酮类氟奎诺酮类(环丙沙星环丙沙星 或左氧氟沙星或左氧氟沙星)或或氨基糖苷类氨基糖苷类 (阿米卡星阿米卡星 ，妥布霉素，妥

26、布霉素)利柰唑胺利柰唑胺 或者万古霉素或者万古霉素ESBL+, extended-spectrum beta-lactamase positive.*If an ESBL+ strain, such as K pneumoniae, or an Acinetobacter species is suspected, a carbepenem is a reliable choice; if L pneumophila is suspected, the combination antibiotic regimen should include a macolide (eg, azithromy

27、cin) or a fluoroquinolone (eg, ciprofloxacin or levofloxacin) and should be used rather than an aminoglycoside.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. 1. 建立合适抗菌素联合初始治疗建立合适抗菌素联合初始治疗2. 48小时内依据小时内依据微生物学数据调整治疗方案微生物学数据调整治疗方案3. 建立持续治疗的标准建立持