我院治疗药物监测的开展与临床工作

1、我院治疗药物监测的开展及临床工作罗雪梅南京鼓楼医院：药效反应滞后，TDM指征：临床用药的需求,“个体化治疗”大趋势：介入临床治疗的手段，提高药师服务水平、地位。TDM发展的必然国外现状Therapeutic drug monitoring in a developing nation: a clinical guide.JRSM Open. 2014 Jul 8;5(8)医院开展百分比国外现状美国美国卫生系统药师协会ASHP national survey（2000-2012年，5次全国调研）国外现状日本Data were collected by Japanese society of ho

2、spital pharmacistTDM executing rate %以参加全国临检中心TDM室间质评的实验室情况做粗略统计：2014年底 全国三甲医院约1500家参与的医院数量0306090120150180苯妥英丙戊酸茶碱地高辛卡马西平FK506环孢素西罗莫司看中国现状 中国现状特点 中国现状原因中国现状小结一个大医院收纳了区域内周围医院的样本，医院间发展差异大TDM相关研究：主要集中在20%的医院中国现状特点一个大医院主要的检测品种、数量与其专科或强势临床科室有关 如： 苏大附一医药 血液科 他克莫司/环孢素 山东齐鲁医院 职业病救治中心 百草枯 上海瑞金医院 内分泌科 儿茶酚胺 无

3、锡市精神卫生中心 抗精神药物 等中国现状特点大部分医院出具的检测报告单只有数据及参考范围没有个体化给药方案没有后续更进中国现状特点还没开展的医院： 仪器，人员少，配置不齐（医院、领导）重视程度、支持力度 床位少、样本量少，项目检测维持较难 医护患三方对TDM了解甚少，需求少现状原因已开展的医院：1）大部分医院： 检测品种较少，样本量存在瓶颈 医护患三方对TDM有一定了解 无给药建议，作为检验科存在2）开展较好的医院： 检测品种多，仪器设备、人员齐全 医护患三方对TDM有较深的认识 利用自身专科优势，临床合作 个体化给药建议，支持临床用药剂量调整现状原因1. 个体化用药指导2. 自身发展，提升学

4、科地位3. 样本收集，纵向课题研究4. 临床合作，做临床药师的后盾开展的好处全血：环孢素、他克莫司血清：万古霉素、丙戊酸、地高辛、卡马西平、茶碱、甲氨蝶呤过去（2012年以前） 单一 我院的TDM临床实践大部分医院我院的TDM临床实践 前期准备 推广 延续2012年起主任牵头TDM小组成员拟定方案方案执行定期汇报 检测、维护人员 3人 QC人员 1人 启用高效液相仪建立方法学，开展项目（覆盖UV/FLD/ED检测器）前期准备推广延续口号 Go TDM， Go Gulou TDM ! 做血药浓度检测，就来鼓楼医院做吧！标志前期准备推广延续 项目评估：项目评估是对拟开展的检测项目的一个综合评估（1

5、）检测内容及意义：了解药物的特性、药动学情况，是否符合TDM指征，药物的测定形态（原型、游离、代谢物还是对映体）等。（2）实施背景： 首先是该药物的检测是否已有指南、共识或文献推荐，检测意义明确的药物在宣传、推广中更容易被接受和采用； 另一方面，该监测是否具备经济性特点（科室使用情况，药物价格、检测费用、检测意义三者权重性）。（3）承担能力：指开展部门是否具备相应检测仪器和可执行操作的工作人员。可行性可推广性可操作性前期准备推广延续 总结指南、文献中提出的需要TDM的药物 与临床药师共同讨论，临床需要用药监测的药物品种前期准备推广延续 制定方法SOP 结合指南、文献定期更新有效浓度范围前期准备

6、推广延续伏立康唑ICU侵袭性曲霉菌感染血液科血液科粒缺伴发热，造血干细胞移植，曲霉、口咽-食管念珠菌、念珠菌血症、镰刀霉菌、赛多孢子菌黄色促凝取血管， 2ml 稳态谷浓度负荷剂量给药后2-3天，正常给药剂量后5-7天前期准备推广延续方法学SOP个体化建议：Cmin 目标值 1-5ug/ml5ug/ml, 停药12-24h，剂量减1/41/2，复测再调整 结合临床报道及临床医生 临床药师制订伏立康唑前期准备推广延续前期准备推广延续 制定方法SOP 结合指南、文献定期更新有效浓度范围一般成人患者：万古霉素(稳态)谷浓度推荐浓度为10mg/L15mg/L重症成人患者：(稳态)谷浓度推荐浓度为10mg

7、/L20mg/L肾功能正常成人患者，建议开始给药48小时行首次血药浓度监测肾功能不全的成人患者，建议开始给药72小时行首次血药浓度监测有条件的基于群体药动学行个体化给药2015年前期准备推广延续前期准备推广延续 制定方法SOP 结合指南、文献定期更新有效浓度范围 过去所有地高辛用药患者参考范围：0.5-2.0 ng/ml2013年（ACCF/AHA） 心衰：0.5-0.9 ng/ml，房颤：0.8-2.0 ng/ml成人浓度 1ug/ml是病情好转的标志是病情好转的标志风湿免疫科前期准备推广延续ICU抗生素个体化群体药动学预测美罗培南亚胺培南比阿培南替加环素头孢哌酮u 个体差异大u 疾病情况复

8、杂u 有效性安全性浓度范围不确定MAP、HR、CI、SI、ITBVI、SVRI、EVLWIPopulation pharmacokineticsITBV：胸内血容量；HR：心率；EVLWI：血管外肺水；前期准备推广延续骨科氨甲环酸术后止血给药剂量研究u 个体差异大u 第一次按患者体重给药，浓度测定，预测术后第二次给药剂量前期准备推广延续肿瘤科伊立替康及其代谢物l (TA)6/(TA)6型 患 者： SN-38 峰浓 度 43.20 ng/mL 谷 浓 度 9.41 ng/mL逐步增加 CPT-11 剂量以提高治疗效果 ；l (TA)6/ (TA)7型 患 者：SN-38 峰浓度 50.60 ng/mL 谷浓度 16.29 ng/mL 适 当 减 少 CPT-11 剂 量 以 减 轻不良反应5-fu浓度及AUC值5-FU的药-时曲线下面积 (AUC) 维持在2030 mgh/L，能在疗效和毒性反应之间获得最佳平衡前期准备推广延续思考探索中的为了不断的前行推广需要临床药师做媒介 新检测项目介绍 临床要有接受的时间，典型案例的出现 了解临床需要什么1大量数