冠状动脉瘤样扩张

1、冠状动脉瘤样扩张：coronary artery ectasia, CAE冠状动脉瘤:coronary artery aneurysm, CAACAE勺判定：选择桡动脉和股动脉造影，造影管分别送 到左右冠状动脉口，多体位投照，由两名有经验的医师阅读冠 状动脉造影片，局限性或弥漫性扩张的冠状动脉直径超过相邻 正常冠状动脉的1. 52. 0倍，即为瘤样扩张1。根据病变范 围CA可分为四型：I型，2支以上血管弥漫性扩张；11型，单 支血管弥漫性扩张，合并另一支血管局限性扩张；m型，支血管弥漫性扩张；iv型，一支血管局限性和(或)节段性 扩张2。1 Jurgensen JS, Sehlegl M Hu

2、g J . Severe aneurismal coronary artery disease . Heart. 2001, 86: 404.2 Markis JE, Jofe CD Cohn PF, et a1. Clinical significanee of coronary arterial ectasia . AmJ Cardio , 11976, 37： 217-222.CAC是诊断CAE勺金标准。CAGE提供动脉瘤体大小、形状、位置、数量等，还可以根据瘤体内 造影剂滞留情况判断瘤体的异常血流，CAG吉合血管内超声(IVES)可避免近端血管闭塞时CA出现的假阴性及区分真性、假性CA

3、E使CAE 诊断达到100%。CA确切发病机制不明，可能是各种原发病引起 的一种病理过程，在各种理化、生物学因子的作用下，冠状动脉血管壁中层弹力纤维破坏，冠状动脉血管壁、异常变薄并扩张所致3 ，4 。CA在成年人主要由动脉粥样硬化构成（约占50%）1，是西方发达国家最常见病 因，CAE发病也呈地缘区域性，在日本以川崎病、遗传性家族性高胆 固醇血症多见，而发展中国家则以免疫和感染性疾病常见4。随着药物支架广泛应用，介入相关性 CAE也引起人们重视5,6 。CAE多为 单支血管病变，合并冠心病时主要累及右冠状动脉。3 葛均波，黄浙勇.冠状动脉扩张的认识现状.中国临床医学，2009, 16: 325

4、-328.4 何劲松，伍贵富.冠状动脉瘤的研究进展心血管病学进展，2003, 24: 65_67.5 Kaul U, Gupta RK Kachru R. Large coronary artery aneurysms following sirolimus eluting stent implantation . Heart , 2005, 91: 234.6 Gupta RK , Sapra R, Kaul U . Early aneurysm formation afterdrug eluting stent implantation : all unusuallife threaten

5、ing complication . J Invasive Cardiol, 2006, 1 8 : 140142.CAE台疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。何为最佳治疗方法， 尚未定论，因人而异。药物治疗中，不管是否合并冠状动脉狭窄，CAE 一经CAG IVES、多排CT等证实，患者均应强化控制冠心病危险因 素。由于CA存在血流缓慢、内皮功能不全、易痉挛和易血栓形成病理特点，合理、强效抗血小板和抗凝治疗是CAE台疗基础，Sorrell 7等，提出用药方案为：华法林（维持INR 2. 02. 5）;阿司匹林（75 360 mg/d）;地尔硫卓（剂量个体化），临床实践证明合理有效。CAE患者是

6、否应用血管扩张药物，各家说法不一，但应注意血管扩张药物对某些患者心外膜血管的扩张作用 而诱发或加重的心绞痛。早期介入治疗 CA疗效欠佳，但近 来研究在扩张的CA瘤体内植入带膜支架，可使瘤体减小甚 至消失，并可减少心血管事件。特别对一些囊状CA或CAE并发冠状动脉瘘时，也可采取弹簧圈封堵治疗8。手术治疗， CA合并弥漫性冠状动脉狭窄，CA瘤体达起源血管直径的3 -4倍是外科手术的适应证。7 SorrellVL, Davis MJ, Bove AA. Current knowledge andsig ni fica neeof cor onary artery ectasia : a chrono

7、 logic reviewof the literature , recommendations for treatment, possibleetiologies , and futureconsiderations. Clin Cardiol , 1998, 21:157160.8 Jo SH , Choi YJ , Oh DJ , et a1 . Images incardiovascularmedieine. Coronary artery fistula with a hugean eurysmtreatedbytran scathetercoil embolization . Ci

8、rculation , 2006, 114： 631-634.在疑似或确诊冠状动脉疾病患者的检查中，检出率差异也较大，最低为0. 3%4，最高为 12%5.4 OliverosRA,FalsettiHI , Carroll RJ,et al .Arterioscleroticcoronary artery aneurysm. Report of five cases and a review of the literature.Arch In tern Med , 1974, 134(6): 1072 1076 .5 Sharma SN Kaul U, SharmaS, et a1. Coro

9、nary arteriographic profile in young and old In dia n patie nts with ischaemic heartdisease : a comparative studyJ . Indian Heart J, 1 990, 42(5): 365369.CAE发病率为 0. 3% 4 . 9% 1,2 1 Hart JJ , Joslin CG Coro nary artery ectasiaJ .Kans Medical , 1998, 98(3) : 69.2 DemopoulosVP, Olympios CD Fakiolas CN,

10、 et a1. The natural history of aneurysmal coronary artery diseaseJ . Heart, 1997, 78(2) : 136141.有资料显示在冠脉粥样硬化病人中，冠脉扩张占冠脉造影的1.5%4. 9%1，男性高于女性.1 Vranckx P, Pirot L, Ben it E. Gia nt left mai n cor on aryartery aneurysm in association with severe atheroscle-rotic coronary diseaseJ . Cathet Cardiovasc D

11、iagn , 1997, 42: 5457.局部扩张处造影剂排空延滞表现为邻近远段造影剂已排空，而病变段仍有造影剂滞留。弥漫扩张血管造影剂排空延滞表现为停止注射造影 剂达3个心动周期以上而病变冠状动脉主干仍有造影剂明显滞留。多数学者认为冠脉扩张患者的临床表现与单纯冠状动脉狭窄患者无 异2，表现为心绞痛、急性心肌梗死、心律失常和心衰等。冠脉扩 张引起心肌缺血可能机制3 : (1)血栓形成或栓塞，扩张部位血流缓 慢、内皮损伤易形成血栓；(2)痉挛，这种痉挛常发生于扩张与正 常血管交界部位；(3)血流减缓，使心肌血供减少，大多数冠脉 扩张与狭窄共存，狭窄使心冠状动脉肌血供减少，扩张后血流 减慢使心肌

12、在单位时间内获得氧减少。一般认为，冠状动脉 瘤样扩张多发生于动脉粥样硬化基础之上4，由于动脉粥样 硬化病变破坏了动脉血管壁中层弹力纤维所致。2 DemopoulosVP, Olympios CD Fakiolas CN et al. The naturalhistory of aneurysmal coronary artery diseaseJ. Heart,1997, 78: 136 141 .3 胡承恒，杜志民，唐安丽，等.冠状动脉瘤样扩张与缺血性心脏 病的关系J.中国介入性心脏病学杂志，l999 , (7)3 : 105106.4 Susuki H , Takeyamay Hamasa

13、ke Y et a1 . Coronaryspasm inPatients with coronary ecasisaJ . Cathet Cardio vase Diagn, 1994, 32: 85 88 .通常将冠状动脉管径扩大达正常值的1. 52倍，称为冠状动脉瘤样 变；将冠状动脉扩张管径超过正常2倍，则称为冠状动脉瘤。而这些 都统称为冠状动脉瘤样扩张。多数资料显示冠脉扩张好发部位发生率的高低是，右冠脉高于左前降 支和左回旋支，左主干发生率最低，但其瘤体最大，也最危险，血管近中段部位的发生率高于远段14,15。14 胡承恒，杜志民，唐安丽，等.冠状动脉瘤样扩张与缺血性心脏病的关系J.中

14、国介入性心脏病学杂志，1999 , (7)3 : 105106.15 Hiroshi Suzuki H, TakeyamaY, Hamazaki Y, et a1. Coro nary spasm in patients with coronary ectasiaJ . Cathet Cardiovasc Diagn, 1994, 32(1) : 17.冠状动脉外科协作研究(coronary artery surgery study , CASS数 据库的20 087例病人中，CAM978例(诊断标准为1.5倍直径)，发生 率为4. 9% Swaye PS , eta1 . Circulati

15、on , 1983, 67(1) : 134 138.;以2倍直径为诊断标准，发生率为0. 9%(276/32 372) Baman TS, et a1 . Am J Cardiol , 2004, 93(12) : 15491551.。 国内报道发生率2. 4%(219/9 000)，与美国相似或略低；史冬梅， 等.中华心血管病杂志，2002, 30(1) : 49 51.。考虑到普通人群各种导致冠状动脉 中层结构和功能削弱的疾病，均可引起 CAE它们 至少是CAE勺病因之一，它包括：冠状动脉粥样硬化；先天性冠 状动脉发育异常，如冠状动脉瘘；血管炎性疾病，如川崎病、结节 性多动脉炎、大动脉炎

16、等； 结缔组织性疾病，如系统性红斑狼疮、 白塞病、马方综合征等；感染，如败血症、梅毒、霉菌栓塞等； 外伤和冠状动脉介入治疗(PTCA旋磨、旋切、激光腔内成形术等 ) 造成中膜损伤后发生冠状动脉瘤8,9；冠状动脉介入可损伤冠状动 脉壁，引起冠状动脉扩张，CA也随着冠状动脉介入的普及而增加； 此外，药物涂层支架也可能导致冠状动脉急性扩张，成为CAE勺新病因。成人发生CAE最常见的原因是动脉粥样硬化，其发生机制是动脉粥样 硬化病变累及血管中膜后引起肌一弹力纤维成分破坏， 在管内压力的 作用下，薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张， 可表现为梭形或 囊状10。川崎病(KD)可能是儿童和青少年人群CAE

17、勺重要病因。川崎病是易患 者感染病原后触发的免疫介导的一种全身性血管炎，主要累及全身各系统的中小动脉。病理改变主要表现为微血管中层弹力纤维破坏，形成动脉瘤，内膜增厚，继发血栓形成或狭窄，其中冠状动脉是最易受 累的部位之一，约15% 一25%的患者合并冠状动脉瘤，冠状动脉病变尤其是CA是KD最严重而又致死的并发症11。在CAE勺发病中血管壁各层广泛的炎症 起重要的作用，有研究表明 12，C反应蛋白、白介素-6等炎症指标在CA病人均有升高。国内王 卫群等13研究冠状动脉瘤组织中肺炎衣原体特异性抗原 (CpnAg)(chlamydia pneumoniae ，Cpn)的表达，结果表明肺炎衣原 体特异

18、性抗原在冠状动脉瘤外膜下有高表达率，它可能是参与冠状动 脉粥样硬化形成损害的原因之一。8 SorrelVL. Dads Mj , Bove AA. Current knowledge andsig ni fica neeof cor onary artery ectasia : a chrono logic reviewof the literature . recommendation for treatment , possible etiologies,and future considerstionsJ. Clin Cardiol , 1998,21(3) : 157160.9 Ono daK, Tan aka K. Yuasa U,et a1. Coronary artery an eurys