肺癌纵隔照射与放射性心脏病临床分析

1、    肺癌纵隔照射与放射性心脏病临床分析        放疗是治疗肺癌常用的方法之一，位于纵隔的心脏不可避免地会受到照射的影响。作者自1995年2月1996年2月，对住院肿瘤患者进行了前瞻性临床研究，通过放疗与化疗两组对比，探讨60Co射线对心脏的危害。? 材料与方法一、材料 所有患者均为中心型肺癌期，既往均无心脏病史，按入院先后顺序分为放疗组与化疗组，放疗组20例，年龄4575岁，平均61岁，单行放疗5例，术后放疗15例，血胆固醇5.50±0.71 mmol/L

2、，纵隔照射方法，采用60Co线照射，2 Gy/次，5次/周，总量6070 Gy/57周，平均62.5 Gy。化疗组21例，年龄4674岁，平均60岁，术后化疗14例，单纯化疗7例，血胆固醇5.51±0.74 mmol/L。化疗采用23种药物联合，多采用顺铂，环磷酰胺，长春新碱，未采用对心脏有明显副作用的药物。二、方法 所有患者每周期化疗前后或放射治疗前后检查X线胸片、动态心电、超声心动，以后每3个月重复上述检查，观察患者有无心脏并发症及肺部情况，观察至死亡或出现心脏并发症或改变治疗方法时(由化疗改为放疗或由放疗改为化疗)，观察时间不能少于半年，随访从治疗之日开始，放疗组636个月，平

3、均18个月；化疗组为634个月，平均17.5个月。?结果一、通过多普勒超声测定左心室功能(1)两组治疗前后左心室收缩功能改变见附表?附表 两组收缩功能改变情况(±s)组别PEP/LVETEF治疗前治疗后治疗前治疗后放疗组0.35±0.030.42±0.03*0.62±0.030.45±0.04*化疗组0.35±0.030.35±0.040.62±0.040.61±0.03 注：PEP为射血前期，LVE为左心室射血时间，EF为射血分数统计采用t检验，与治疗前比较，*P值0.05，其余P值0.05。从上表可见

4、治疗后放疗组PEP/LVET比值增大，EF减少，提示左室收缩功能减退。(2)两组治疗前后左室舒张功能减退?通过测定二尖瓣口舒张期血流频谱A峰与E峰比值。治疗前两组A/E1，左室舒张功能均正常。放疗组20例治疗后14例A/E1，而化疗组21例仅3例A/E1(2检验，P0.05)，提示放疗后左室舒张功能减退。二、心电表现主要表现为ST段压低，现将病例介绍如下。例1，患者，男，60岁，放疗后6个月出现心前区不适，超声心动示有少量心包积液。1年后多次心绞痛发作，心电示：缺血型ST段下移4 mm，心脏扩大，诊断为冠心病，心衰度，治疗无效死亡。例2，患者，女，70岁，放疗后8个月超声心动示中等量心包积液，

5、心包穿刺抽出黄色液体，未查见癌细胞，随着心包积液减少，患者症状无改善，心电ST段压低3 mm提示严重心肌受累，死于心源性休克。例3，女，50岁，在放疗量达20 Gy时出现度房室传导阻滞，经活血化淤治疗后转为正常，继续放疗，肿瘤量达45 Gy时房室传导阻滞重新出现，改为化疗。例4，男，69岁，放疗后1年出现间断性胸痛，心电示V?1导联P波终末电势为-0.04 mms,超声心动示左房增大，1年半后合并肺部感染，心电示房颤，情绪激动后心脏骤停，诊断为冠心病猝死。放疗组除上述死亡的3例外，还有1例病窦综合征，2例室上性心动过速，化疗组心脏并发症为1例是T波低平，2例室上性心动过速，其中1例伴早搏。三、

6、放射剂量与心脏并发症有心脏病的7例，放射剂量为65.0±8 Gy，无心脏并发症的13例，为58.0±8 Gy，两组比较，差异具有显著性(t检验，P0.01)，表明心脏并发症与放射剂量较大有关。四、照射面积与心脏并发症有心脏并发症的7例，心脏受照面积为12.5±2.0 cm2，13例未发生心脏病者，心脏受照面积为7.2±1.5 cm2，两组比较差异具有显著性(t检验，P0.01)；缩野后7例有心脏并发症的心脏受照面积为6.0±2.0 cm2，13例未发生心脏病者心脏受照面积为3.2±2.1 cm2，两组对比(t检验，P0.01)差异有显

7、著性，表明心脏并发症的发生与心脏受照面积有关，受照面积越大，心脏并发症越易发生。?讨论一、本组资料纵隔放疗诱发放射性心脏病的发生率达35%，在Stewart1等所述的范围以内(5%96%)。二、放射性心脏损害的部位Arsenian报道2，放疗可引起心外膜传导性冠状动脉损伤。因该处冠状动脉较表浅，容易受到照射损伤，导致左冠状动脉主干，左前降支近端及右冠状动脉口的纤维化，并且放射线可加速原有冠状动脉粥样硬化的过程，两者均可引起冠脉狭窄或阻塞，表现为心绞痛或急性心肌梗死2。本组资料，放疗组因心脏病死亡的病例多与放射性冠脉损害有关，其中2例胆固醇增高，可能是在高胆固醇血症或隐性冠心病基础上放射线加速冠

8、状动脉粥样硬化所致。三、放射性损害的危险因素(1)中青年人群放射性心脏并发症为25.5 %左右2，青年人受照射后容易恢复，并可长期生存，但本组观察老年人偏多，也是发生率较高的原因。(2)放射剂量 本组资料提示，并发症者放射剂量大于无并发症者，据报道，放射剂量30 Gy时心脏损害较少，40 Gy时明显升高，60 Gy时高达50%，本组有1例40 Gy时出现束枝传导阻滞，可能有隐性心脏病的存在，有人提出放射性心脏损害与放疗前心脏本身的状态有关，放疗前的心电异常者，放疗中就容易加重心电异常的程度，可能是由于有一定病理改变的心脏会降低对辐射的抵抗性3。(3)照射方向与面积 中心型肺癌放疗时，照射方向多

9、以纵隔前面为主，这是放射性损害的危险因素。因为射线在前面较后面接近心脏，应避免大剂量大面积从左前纵隔(相当于心脏部位)照射。(4)随访时间 放射性心脏损害是迟发性的，多发生在照射后12年2，故放疗后观察时间应至少1年。放疗对心脏有一定的损害，年龄较大者更易出现，故放疗科医师在制定治疗计划时，应权衡利弊，尽量减少心脏的受照射量，减少心脏并发症的发生。第一作者简介 陈国荣，女，学士，主治医师，讲师。作者单位：陈国荣新乡医学院三附院肿瘤科(新乡453003)丁卫民新乡医学院一附院内科参考文献1 Stewart JR,Fajardo LF.Radiation-induced heart disease,an update.Pro Cardiovasc Dis,1984,27:173?2 Arsenian MA.Cardiovascular sequelae of