手足口病病历模板

1、患者王妞妞，女性， 3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足部、双手 部及口周疱疹两天余。于 2016/10/08 19:34 以“手足口病 ”收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者诉于两天前因不慎受凉后出现双足部、双手部及口周开始 出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，伴 有鼻塞、流涕，无恶心、呕吐等症状，曾就医与当地村卫生室，村医给 与口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，但效果不佳上述症状无明显 缓解，且上述症状逐步加重 , 不思饮食，在家属的陪同下速来到我院门 诊就医，门诊经检查以 "手足口病 "收住入院，患者自入院以来患者无呼 吸困难，腹痛、腹泻

2、等症状，大小便正常，睡眠质量差，体重无明显下 降。2. 查体：T 38.0 R 22次/分P 90次/分发育正常，营养中等，神志清晰，痛苦面容，急性病面容。查体合作， 主动体位，对答切题，抱入病房。浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无 黄染，苍白及出血点，头颅五官端正无畸形，无外伤及疤痕，毛发分布 均匀，眼睑无水肿， 结膜无充血， 巩膜无黄染， 双瞳孔等大等圆， 光敏 乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，双耳听力异 常。鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物。口唇无发绀，口周有分 散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕， 咽部充血， 扁桃体无肿大， 颈软，未有抵抗感，气管居中，甲状腺

3、无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静 脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度 一致，语颤无增强，双肺叩呈清音，双肺呼吸粗，两肺未闻及干湿性啰 音。心前区无隆起，心尖搏动明显，心前区无震颤及抬举感，心界无扩 大，心率 90次/ 分，无心率不齐，心音正常，瓣膜区未闻及病理性杂音， 腹软平坦，下腹部有轻微压痛，无反跳痛。未见腹壁静脉曲张 , 肝脏在 右肋缘未及，无压痛及叩痛，脾脏未及，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣 音正常，双肾区无叩痛，肛门及外生殖器未见异常，脊柱各生理弯曲存 在，椎旁无压痛，四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无凹陷性浮肿， 双手部及双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周

4、围有炎性红晕，疱 内液体较少，未见明显杵状指 （趾） ，肱二头肌，肱三头肌及膝腱反射正 常，病理反射未引出。3. 专科情况： T38.0 R22 次/分 P90 次/分 ，口周有分散状疱疹，米 粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，双手部及双 足部出现分散状疱疹， 米粒大小， 疱疹周围有炎性红晕， 疱内液体较少。4. 辅助检查： 1.血常规示：白细胞 16.1*10*9/L ，淋巴细胞比率 30.2%， 中性细胞比率 66.5 ，红细胞5.3*10*9/L 。血小板计数 138*10*9/L 。2. 尿 常规示： WBC+，1 KET+1，BLD+2。3. 随机血糖： 6.7mm

5、ol/L 。二、拟诊讨论：1. 初步诊断： 手足口病2. 诊断依据：(1) 患者王妞妞，女性， 3岁，汉族，未婚，散居儿，主因：双足 部、双手部及口周疱疹两天余。于 2016/10/08 19:34 以“手足口病”收 住入院。(2) 体查： T38.0 R22次/分 P90 次/分 ，口周有分散状疱疹， 米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，咽部充血，扁桃体无肿大，双手部及 双足部出现分散状疱疹，米粒大小，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较 少。(3) 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 16.1*10*9/L ，淋巴细胞比率30.2%，中性细胞比率 66.5 ，红细胞5.3*10*9/L 。血小板计数 138*10*9/L 。 2.尿常规示： WBC+，1 KET+1，BLD+2。3.随机血糖： 6.7mmol/L 。3. 鉴别诊断： 口蹄疫：口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害 两大特征而手足口病大多无发热或低热， 仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱 疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。人患口蹄疫决定于与病畜的接触， 发病人群的年龄广泛；而手足口病主要是幼儿和儿童传染病， 3岁以下 患儿占绝大多数三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 查三大常规。(2) 肝功，肾功。2. 治疗方案：(1