血透建立及资格认证

1、血液透析（滤过等）管理标准操作规程市一医肾内科一、血液净化室（中心）建立及资格认证 （一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。 （二）新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。二、血液净化室（中心）结构布局 血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房； 半清洁区：透析准备室（治疗室）； 污染区：透析治疗室、候诊室、

2、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。 二、血液净化室（中心）结构布局 （一）候诊室 患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。 （二）更衣室 工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和透析准备室。 （三）接诊区 由医务人员分配透析单元，给患者称体重、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。（四）透析治疗室1、应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设

3、施。地面应使用防酸材料并设置地漏。2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。（五）透析准备室(治疗室) 1、应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对类环境。删除：的要求 2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素

4、盐水、鱼精蛋白等。 3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）。（六）专用手术室 是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。 1、手术室管理同医院常规手术室。 2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。 3、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。（七）水处理间 1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。 2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。 3、水处理机的自来水供给量

5、应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。 （八）库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准（ GB15982-1995）中规定的类环境。 （九）污物处理室 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。 （十）医务人员办公及生活用房 可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）三、血液净化室（中心）管理规程 为了加强透析室的管理，各透析室（中心）应遵循本管理规程，也可在此基础上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制

6、度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。三、血液净化室（中心）管理规程 （一）透析病历登记及管理 透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。 （二）透析器复用的管理 经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器血滤器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器血滤器。（三）血液净化中心感染控制的管理要求 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行

7、）、消毒管理办法和消毒技术规范及医疗废物管理条例等有关规范。 2、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。（三）血液净化中心感染控制的管理要求 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。

8、 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。（三）血液净化中心感染控制的管理要求 7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺

9、针、透析管路、透析器等）的规章制度。 10、透析废水应排入医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。（三）血液净化中心感染控制的管理要求 四、血液净化室（中心）人员资质标准 血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。 （一）医生 1、血液净化室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。 2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。四、血液净化室（中心）人员资质标准 （二）护士 1、血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。 2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。（三）工程技术人员 1、20 台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员名。20 台透析机以下的中心，可由所在单位工程技