脑出血护理查房(1)ppt课件

1、 脑出血护理查房 患者根本信息患者根本信息n床号：床号：2424床床 n姓名：潘裕丙姓名：潘裕丙 n性别：男性别：男n年龄：年龄：8989岁岁n住院号：住院号：04885130488513n诊断：脑出血诊断：脑出血n入院时间入院时间:2021-02-03 09:48:2021-02-03 09:48n入院方式：平车入院方式：平车既往史既往史n既往否认“高血压病史，有“房颤病史详细不详。 有长期吸烟史，现已戒除 。现病史现病史n患者昨天晨起忽然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢

2、体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。简要病史经过简要病史经过n患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多 ，纳眠欠佳，大小便正常。n患者入院第三天，患者认识妨碍较前加重，呈嗜睡形状，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。 护理体检护理体检n查体：T38.7 C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反响愚钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次

3、/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射+，两侧深浅觉得不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻实验、轮替实验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位 。实验室检查实验室检查n2021-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%5070%n2021-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(12.5mmol/L) 氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/Ln2021-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L n 肌红蛋白：195ug/L

4、影像学检查影像学检查n2021-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。n2021-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。n2021-2-3：ECG示：心房颤抖，中度ST压低，T波异常，左室肥大。用药治疗用药治疗n脱水降压：甘油果糖、脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米甘露醇、托拉塞米n维护胃黏膜：兰索拉唑维护胃黏膜：兰索拉唑n营养神经：申捷营养神经：申捷n降血压：氨氯地平降血压：氨氯地平护理诊断护理诊断护理诊断：认识妨碍护理诊断：认识妨碍护理诊断：体温过高护理诊断：体温过高护理诊断：营养失调护理诊断：营养失调护理诊断：有皮肤完好性受损的危险护理诊断：有皮肤完好性受损的危险

5、护理诊断：潜在并发症护理诊断：潜在并发症 脑疝脑疝护理诊断：护理诊断： 潜在并发症潜在并发症 消化道出血消化道出血潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有感染的危险护理诊断：认识妨碍护理诊断：认识妨碍n相关要素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有相关要素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关关n预期目的：病人认识妨碍程度逐渐减轻或神志恢复预期目的：病人认识妨碍程度逐渐减轻或神志恢复正常正常n护理措施：护理措施：n 休憩与平安：休憩与平安：n 急性期绝对卧床休憩急性期绝对卧床休憩2424周，抬高床头周，抬高床头15301530度，度，以减轻脑水肿；加用维护性床栏预防病人焦躁、谵以减轻脑水肿；加用维

6、护性床栏预防病人焦躁、谵妄时坠床，必要时运用约束带适当约束；坚持病室妄时坠床，必要时运用约束带适当约束；坚持病室环境安静、平安，严厉限制探视，防止各种探视，环境安静、平安，严厉限制探视，防止各种探视，防止各种刺激，各项治疗护理尽量集中进展。防止各种刺激，各项治疗护理尽量集中进展。护理诊断：认识妨碍护理诊断：认识妨碍 生活护理：生活护理： 遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理BIDBID、皮肤护、皮肤护理理q2hq2h翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。坚量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。坚持肢体功能位置，

7、协助肢体被动运动，预防持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节巩固和肢体挛缩。关节巩固和肢体挛缩。 坚持呼吸道通畅：坚持呼吸道通畅： 严密察看病情变化，定时丈量生命体征、认严密察看病情变化，定时丈量生命体征、认识、瞳孔并详细记录，运用脱水降压药时监识、瞳孔并详细记录，运用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。测尿量与水电解质的变化。护理诊断护理诊断: :体温过高体温过高n相关要素：与大脑中枢性有关相关要素：与大脑中枢性有关n预期目的：体温逐渐降低至恢复正常预期目的：体温逐渐降低至恢复正常n护理措施：护理措施：n坚持病房适宜的温湿度，湿度在坚持病房适宜的温湿度，湿度在60%60%左右；减少人员

8、左右；减少人员走动；每日空气消毒，定期开窗通风。走动；每日空气消毒，定期开窗通风。n给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲n亲密察看体温变化，监测体温。亲密察看体温变化，监测体温。n遵医嘱运用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变遵医嘱运用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。化。护理诊断：营养失调护理诊断：营养失调低于机体需求低于机体需求量量n相关要素：与患者认识妨碍不能经口进食有相关要素：与患者认识妨碍不能经口进食有关关n预期目的：患者营养供应保证机体需求量

9、预期目的：患者营养供应保证机体需求量n护理措施：护理措施：n根据患者身高、体重计算患者机体需求量。根据患者身高、体重计算患者机体需求量。n妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等添加营养，记录每日果汁、蔬菜汁、鱼汤等添加营养，记录每日进食量，种类进食量，种类n每日两次口腔护理，坚持口腔的清洁每日两次口腔护理，坚持口腔的清洁护理诊断：有皮肤完好性受损的危险护理诊断：有皮肤完好性受损的危险n相关要素：与认识妨碍、营养不良、长期卧床有关相关要素：与认识妨碍、营养不良、长

10、期卧床有关n预期目的：患者皮肤完好，无破损。预期目的：患者皮肤完好，无破损。n护理措施：护理措施：n1 1、每、每2 2小时为病人翻身拍背。小时为病人翻身拍背。n 2 2、运用气垫床，适时检查气垫床充气形状。、运用气垫床，适时检查气垫床充气形状。 n 3 3、坚持床单位和衣裤的平整、清洁、枯燥、坚持床单位和衣裤的平整、清洁、枯燥n 4 4、察看记录病人皮肤受压情况，班班交接、察看记录病人皮肤受压情况，班班交接n 5 5、合理鼻饲饮食，指点患者家属予以少食多餐，、合理鼻饲饮食，指点患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指点家属留意饮食搭配，合理保证机体所需营养，指点家属留意饮食搭配，合理营养营

11、养 潜在并发症潜在并发症: :脑疝脑疝相关要素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关相关要素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关预期目的：患者颅内压降低。预期目的：患者颅内压降低。护理措施：护理措施：评价有无脑疝的先兆表现：严密察看病人有无猛烈头痛、评价有无脑疝的先兆表现：严密察看病人有无猛烈头痛、放射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼放射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、认识妨碍加重等脑疝吸不规那么、一侧瞳孔散大、认识妨碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现立刻通知医生。的先兆表现，一旦出现立刻通知医生。2 2 配合抢救：坚持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时配合抢救：坚持呼吸

12、道通畅，防止舌根后坠，及时去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。救药物等。潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血n相关要素：与脑出血对机体产生应激有关相关要素：与脑出血对机体产生应激有关n预期目的：患者无消化道出血预期目的：患者无消化道出血n护理措施：护理措施：n脑出血急性期应急性溃疡发生率高，察看有无呕血、脑出血急性期应急性溃疡发生率高，察看有无呕血、黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，察看胃液的颜色黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，察看胃液的颜色能

13、否为咖啡色或血性，察看有无黑便。能否为咖啡色或血性，察看有无黑便。n用药护理用药护理; ;遵医嘱给予维护胃黏膜的药物奥美拉唑，遵医嘱给予维护胃黏膜的药物奥美拉唑，亲密察看用药后反响。亲密察看用药后反响。n指点家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，指点家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脱妥善固定胃管防止滑脱n定时改换胃管定时改换胃管潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有感染的危险相关要素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关相关要素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关预期目的：病人无院内感染发生预期目的：病人无院内感染发生护理措施：护理措施：1 1病人鼻饲期间，做好口腔护理病人鼻饲期间，做好口