45-外科--脱疽(闭塞性动脉硬化)中医诊疗方案(2017年版)

1、脱疽(肢体闭塞性动脉硬化)中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994）。（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。甚至发生溃疡或坏疽。（3）多发于老年人。（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部

2、位及程度。2.西医诊断标准参考2011卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011）。（1）多发于40岁以上的中老年人（2）多有高血脂、高血压病史（3）下肢动脉慢性缺血性改变（发凉、疼痛、营养障碍等）（4）动脉搏动减弱或消失（5）踝/肱动脉压力比值0.9（6）肢体或肢端破溃（二）分期诊断1.未溃期：下肢无明显破溃。2.已溃期：下肢已出现破溃。（三）证候诊断1.寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。2.血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间

3、尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。3.热毒内蕴证：患肢疼痛，日轻夜重，喜凉怕暖。严重者肢体坏疽感染，红肿热痛、脓多、恶臭，伴有高热，神志模糊、谵语。肢端溃疡，坏疽局限，局部红肿热痛，脓多味臭，或肢体大片瘀肿、紫红，伴有发热或高热，烦躁，口渴引饮。舌质红绛，苔黄燥，脉象洪数或弦数。4.气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。或创口肉芽灰淡，久不愈合，脓液清稀。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。二、治疗方法（一）辨证论治1.寒凝血瘀证治法：温经通脉（1）

4、推荐方药：阳和汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药熏洗疗法根据患者证候特点选用温经散寒活血止痛中药或随证加减。（3）中药箍围(敷贴)疗法根据患者证候特点选用温经散寒活血止痛中药或随证加减。2.血脉瘀阻证治法：活血祛瘀（1）推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药熏洗疗法根据患者证候特点选用活血化瘀通络中药或随证加减。（3）中药箍围疗法根据患者证候特点选用活血

5、化瘀通络中药或随证加减。（4）中药敷贴疗法根据患者证候特点选用活血化瘀通络中药或随证加减。3.热毒内蕴证治法：清热解毒、凉血化瘀（1）推荐方药：四妙勇安汤加减。金银花、玄参、当归、甘草、川牛膝、连翘、地龙、鸡血藤、蜈蚣、赤芍、桂枝、元胡等。热毒炽盛加蒲公英、地丁、黄连；口渴欲饮加花粉、知母；湿重加土茯苓、泽泻；大便秘结加大黄、枳壳。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药熏洗疗法根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。（3）中药箍围疗法根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。（4）中药敷贴疗法根据患者证候特点选用清热解毒化瘀中药或随证加减。（5）清创手术 根据患者证

6、候特点一般是湿性坏疽选用蚕食清创法。（6）膏药外敷根据患者证候特点选用祛腐化脓为主的膏药外敷等。4.气血亏虚证治法：补益气血（1）推荐方药：八珍汤合补阳还五汤加减。熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药熏洗疗法根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。（3）中药箍围疗法根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。（4）中药敷贴疗法根据患者证候特点选用补益气血通络化瘀中药或随证加减。（5）清创手术 根据患者证候特点选用如果破溃一般是干性坏疽选用鲸吞清创法。（6）膏药外敷根据患者证候特

7、点如果破溃选用益气活血生肌为主的膏药外敷等。（二）针灸治疗1.腹浮针取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒,然后使用静脉留置针以针尖直向患肢,水平进针,整个针体浅置于皮下。以进针点为支点,手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动,直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕,抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下,胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天,将软套管拔出。2.腧穴热敏灸 适用于脱疽病未溃期。坏死期不宜使用，局部缺血严重者禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位（血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等），距离皮肤表面3c

8、m左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。（三）物理疗法根据病情需要和临床实际，可配合应用红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。（四）运动康复适用于早期和恢复阶段的患者，但

9、已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。（五）西医治疗1.内科基础治疗：降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。详细采集病史，进行临床查体，评估患者的血压级别，必要时可以做24小时动态血压监测。根据中国高血压治疗指南2016年6月修订版规范使用目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素拮抗剂。高脂血症应该做到强化降脂，保持血脂在正常值以内。2.血管病变处理:根据病情需要,参考2015年中华医学会

10、外科分会血管外科学组颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，采取腔内外动脉重建术及改善动脉功能药物，如贝前列腺素、安步乐克等。3.溃疡期创面的治疗，可选用各种创面敷料，神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用，以及局部换药，创面负压吸引、皮瓣转移手术等多种方法处理。4.抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。（六）护理调摄要点1.严格戒烟。2.饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养, 多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3.患肢局部护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢

11、、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。4.功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。三、疗效评价参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年版)和中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年版）拟定。（一）评价标准临床治愈 临床症状基本消失；肢体创面完全愈合步行速度 80100步分，并能持续步行1000米无不适者；肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）明显改善。显著有效 临床症状明显改善；肢体创面愈合或接近愈合步行速度80100步/分，持续步行500米；肢体血流踝/肱比值（ABI）或经皮氧分压（TcPO2）有改善。进步 临床症状减轻；肢体创面接近愈合或缩小步行速度 8