显微手术联合纳洛酮治疗高血压脑出血临床研究

1、显微手术联合纳洛酮治疗高血压脑出血临床研究张衍1赵玉亭2473000河南南阳市第一人民医院神经外科1473000河南南阳市中心医院2【摘要】目的：通过与传统开颅手术治疗高血压脑出血相比较，探讨显微手术联合纳洛酮治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：将符合条件的高血压脑出血病人90例，随机分成三组：A组28例，传统开颅组;B组30例，显微手术组;C组32例，显微手术联合纳洛酮组。治疗前后采用临床神经功能缺损(CSS)程度评分和格拉斯哥预后评分进行疗效判断。结果：治疗后B组与A组疗效差异有显著性(P005)，C组与A组疗效差异有显著性(P001)，C组与B组疗效差异有显著性(P001)。结论：显微手术

2、治疗高血压脑出血及术后应用纳洛酮，降低了致残率，提高了康复率，疗效明显优于传统开颅和显微手术。【关键词】高血压脑出血显微手术纳洛酮Abstract Objective:Through comparing with traditional craniotomy operation，we aimed at exploring the clinical effect of using microsurgery combined with Naloxone to treat hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods:We divided the eli

3、gible 90 patients suffering from hypertensive intracerebral hemorrhage into three groups at random:traditional craniotomy group of 28 cases was set as Group A;microsurgery group of 30 cases as Group B;microsurgery combined with Naloxone group of 32 cases as Group C.The curative effects of seven days

4、 before and after treatment,fourteen days after treatment were graded by using CSS.Three months later compared the efficacy among the three groups based on glasgow outcome score.Results:The efficacy between B group and A group was significant difference(P005),C group and A group effect was significa

5、nt difference(P001),the difference between C group and B group in efficacy was significant(P005)。治疗方法：A组采用传统骨瓣开颅术，采用额颞大骨瓣开颅，骨瓣约成(57)cm(59)cm，肉眼下剪开硬脑膜到达血肿腔后清除血肿，硬脑膜减张缝合，根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压，血肿腔置引流，手术平均时间152小时。术后给予常规治疗。B组采用显微外科手术治疗：经出血侧颞瓣、直切口或翼点开颅，咬除骨窗约4cm3cm，“十”字形剪开硬脑膜，显微镜下自蛛网膜下腔分离侧裂，用蛇形牵开器牵开皮层至岛叶，于

6、发蓝处切开岛叶皮层长约115cm，再向内分离进入血肿腔，由浅入深清除血肿，严格止血，血肿腔放置内径5mm的硅胶引流管，手术时间225小时，术后治疗同A组。C组为显微手术联合纳洛酮组，显微手术后立即给予纳洛酮治疗，其方法为：纳洛酮针4mg加入5%葡萄糖或生理盐水250mL静滴，1次/日，共用14天。余治疗同A组。观察指标和疗效评价：三组均在治疗后7天、14天、3个月评价疗效。治疗前、治疗后7天、治疗后14天疗效采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中病人临床神经功能缺损(CSS)程度进行评分。三个月后依据格拉斯哥预后评分。统计学分析：采用SPSS 130软件包进行统计学分析，计量资料

7、以均数标准差(XS)表示，多组之间显著性检验用单因素或双因素方差分析，两两比较均采用LSD检验，计数资料采用X2检验。结果治疗前、治疗后7天、14天三组临床疗效比较：治疗后7天，B组、C组与A组比较，P001，有显著性差异;C组与B组比较，P005，有显著性差异。治疗后14天，B组与A组比较，P005，有显著性差异;C组与A组、B组比较，P001，有显著性差异。见表1。治疗3个月后三组临床疗效比较，见表2。把良好和轻残作为康复组，把重残和死亡作为残死组，比较结果，见表3。讨论显微手术与传统开颅手术相比主要有以下优势：借助显微镜的良好放大及照明作用，可迅速而准确地确定血肿所在处，使操作精确，彻底

8、清除血肿，迅速地改善了脑循环，减少了医源性损伤，对神经组织做到微侵袭1，避免了术中或术后的皮质嵌顿，避免了继发性脑损伤的发生和发展;显微手术经侧裂入路与经颞叶皮层切口相比拥有更多的优点，较经颞叶皮层入路距离短，且不损伤颞叶皮层，对语言中枢及视束等重要功能区无附加的损伤，符合微创的原则2;即使对于出血量较大的患者，早期给予显微手术仍可达到较好的效果，因为高血压脑出血的早期脑水肿主要发生在血肿周围，而非广泛性脑水肿，显微手术能有效及时清除血肿进行较好的内减压3;显微开颅手术开颅尺寸较小，约为传统骨瓣开颅的1/2左右，故手术创伤小，患者术后恢复较快，降低了术后长期卧床所致肺部感染等并发症的发生，术后

9、一般不需再次颅骨修补，这样避免了患者二次手术带来的痛苦;显微手术在很大程度上减少了由于止血不彻底造成二次出血的可能性;术后并发症少，康复快，住院时间缩短，住院费用降低，这与国内外大多数学者的研究观点相符合。-内啡肽是一种强烈的阿片受体激动剂，脑出血后，在应激状态下下丘脑释放因子促使垂体前叶大量释放-内啡肽，血中浓度可达正常的56倍，其与受体结合后可明显抑制中枢和周围神经递质的释放和神经递质的活性，加重神智障碍和中枢神经系统紊乱甚至死亡4。盐酸纳洛酮是阿片受体纯拮抗剂而无激动活性，1960年由Fishman首先人工合成5。其神经保护机制有：能迅速通过血脑屏障，逆转-内啡肽对中枢、呼吸、循环系统的

10、抑制，对抗中枢抑制性神经递质-氨基丁酸，激活脑干网状上行激活系统，发挥中枢催醒作用，保护神经细胞，促近神经功能恢复;可以维持血压和脑灌注压，抑制软脑膜血管收缩，控制颅内压，并可能增加内源性脑保护因子的活性;稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞释放自由基 ，减少血肿分解产物的产生，抑制花生四烯酸代谢，抗脂质过氧化，增加细胞膜的稳定性;改善缺血时神经细胞内Ca2+、Mg2+紊乱，增加环磷酸腺苷(CAMP)含量等,恢复线粒体氧化磷酸化和能量供给，改善神经细胞的生物能量代谢，减少神经元凋亡和坏死;直接作用于神经细胞，通过抑制蛋白水解，抑制小胶质细胞的活化及炎症介质的产生，减少类炎性介质反应 ，降低内皮素,提高

11、降钙素基因相关肽水平, 保护神经元 ;减轻心血管神经中枢功能抑制,兴奋中枢和外周交感活性神经元,增强前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应,抑制外周血管平滑肌收缩,从而调节血压,改善微循环 ;减少间质肺水肿、肺内分流及生理死腔，逆转通气，从而有助于改善脑组织的氧运输，保护神经元细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性 ;纳洛酮还能间接促进红细胞膜的合成，保护红细胞表面CRI受体，阻断过多的-内啡肽与红细胞表面的-内啡肽受体结合，从而提高红细胞免疫粘附功能，改善脑循环，加速血肿吸收，促进神经功能恢复。纳洛酮的药理作用，是一般呼吸兴奋剂和中枢兴奋药均不具备的。我们采用早期显微手术清除颅内血肿和纳洛酮应用，解除血肿对脑组织的机械压迫，阻断和减轻出血后产生的一系列继发性损伤，显著降低了病死率和致残率，提高了康复率，取得了较满意的效果。参考文献1刘世玉,刘建波,姜荣,等.高血压脑出血显微外科治疗体会J.医学理论与实践杂志,2008,21(3):295-296.2周良学,蔡博文,游潮,等.超早期经侧裂下去手术治疗基底节区高血压脑出血J.中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):68-69.3黄居科