患者病情评估与术前讨论制度

1、。有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C，”并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B，”并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。-可编辑修改-。患者病情评估

2、管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患

3、者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生-可编辑修改-。必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊

4、治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

5、及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。-可编辑修改-。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动-可编辑修改-。医院术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、 每周 2、5 为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主

6、持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct 等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7、 各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级

7、医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。-可编辑修改-。10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11、术前 1 天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。住院病人病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：步行 轮椅 平车背入第次入院资病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师料联络人电话与患者关系态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾病情简介：过敏药物或食物：无 有：基手术外伤史：无 有：个人特殊嗜好：无 有：本家族遗传及传染病史：无 有：大小便：正常

8、 异常：情意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫偏瘫其它况.体格检查：TPRBP体重阳性体征：无 有：-可编辑修改-。评重要的辅助检查：无 有：估特殊的阴性体征：无 有：风心脑血管：无 有：险呼吸系统：无 有：因消化系统：无 有：素神经系统：无 有：评其他：无 有：估不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划:：评估等级： 一般病重病危处置结果： 收治转院护理等级： 特级护理一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名-可编辑修改-。评估医师签名上级医师签名医院住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号2. 由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：患者目

9、前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：TPRBP体重病阳性体征：无 有：情变重要的辅助检查：无 有：化时特殊的阴性体征：无 有：评估观察病情：及时不及时 原因危急值处理：及时不及时 原因调整治疗方案：正确不正确 理由上级医师查看病人：及时不及时 原因执行医嘱：及时不及时 原因输血：及时不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时 原因-可编辑修改-。病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院评估等级： 一般病重病危护理等级： 特级护理一级护理二级护理三级护理评估医师签名上级医师签名评估时间出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它出. 体格检查：TPRBP体重院阳性体征：无 有：前评重要的辅助检查：无 有：-可编辑修改-。估特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断