参考病例模PPT课件

1、患者基本情况 男性，X岁 发现血压高X年，未服药 个人史：嗜烟1包/日*10年 家族史：XXX 体检：体型偏胖 血压145/100mmHg， 心肺听诊阴性第1页/共34页实验室及辅助检查 肝肾功能正常 血糖 5.8mmol/L 血脂 TG3.25mmol/L TC5.1mmol/L LDL 2.6mmol/L HDL0.82mmol/L 心电图 正常范围第2页/共34页思考一患者还需进行何种检查？第3页/共34页 腹围、身高、体重（BMI28） OGTT 眼底检查 颈动脉超声 尿蛋白 。第4页/共34页思考二诊断第5页/共34页 高血压病2级（高血压合并3个危险因素属于高危） 危险因素：（除高

2、血压外5个危险因素） 嗜烟 肥胖 低HDL 少运动 家族史 代谢综合征第6页/共34页思考三治疗目标第7页/共34页单纯降压达标？抗动脉粥样硬化？治疗思路？第8页/共34页治疗的高血压患者高血压患者即使控制血压至“正常水平”，冠心病风险仍高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）无高血压患者P=0.0001第9页/共34页强化降压

3、是出路吗?-来自2010 ACC最新报道的启示(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)SBP 119.3mmHgSBP 133.5mmHg第10页/共34页JAMA 2009;302(10):1047-1048强化降压可能增加冠心病风险 我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。第11页/共34页605040302010030201003210543210352515302010503020100110110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 13014

4、0to 150150to 160160to 170170to 180180112 121 126130133 136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗第12页/共34页出路何在？-追本溯源看疾病本

5、质心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高第13页/共34页强化降压可能增加冠心病风险 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)高血压治疗的目的第14页/共34页思考四治疗措施第15页/共34页伴随的AS危险因素控制 降压达标抗高血压治疗的基础抗AS的保证第16页/共34页降压药物的选择有效降压抗AS证据依从性

6、佳第17页/共34页长效长效CCB降降24h血压优于其他药物血压优于其他药物长效长效CCB心血管获益证据明确心血管获益证据明确长效长效CCB降低降低IMT降低卒中风险证据明确降低卒中风险证据明确长效长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠摄入对效果无影响高钠抑制高钠抑制RAS活性活性且看中国高血压患者的特点降 压第18页/共34页纳入4项对比研究一线药物的亚洲临床研究研究结果CASE-J氨氯地平比坎地沙坦，更多降低脑卒中事件28%JMIC-B硝苯地平在减少心血管事件上与ACEI作用相当。JBCMI长效CCB比-受体阻滞剂，更有效降低心衰和不稳定心绞痛事件NICS-EH尼卡地平vs.三氯噻嗪，无显著性

7、差异长效CCB的疗效和安全性在亚洲人群得到充分验证以上均为开放性试验第19页/共34页氨氯地平通过多种途径抗氨氯地平通过多种途径抗ASAS氨氯地平抗ASAS机制第20页/共34页NORMALISE 研究:氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.安慰剂(n=49)依那普利(n=40)络活喜(n=47)P 均值的患者均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰剂(n=95)依那普利(n=88)络活喜 (n=91

8、)粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变 (%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%第21页/共34页思考六需要调脂治疗吗？选用何种调脂药？第22页/共34页学术趋势：多项指南推荐不设起始值 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。 对于心血管高危人群，一经诊断，立即启动他汀治疗。加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南2009更新 ESH-ESC高血压指南(2007)第23页/共34页CTT荟萃分析：他汀获益与基线LDL-C水平无关Lancet 2005; 366: 126778CTT荟萃分析：14个他汀随机试验，纳入90,056名患者，平均随访5年，冠心病的获益和胆固醇基线水平无关。第24页/共34页学术趋势：多项指南同时设定胆固醇降低幅度作为目标值对高危或中度高危患者，应使LDL-C水平降低幅度至少达到30%-40%。 -ATP III2004更新加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南2009更新 在中、高危心血管患者，LDL-C的目标值应20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。第31页/共34页实践分享 该患选用了多达一 4周后血脂 6周后血压 122/84mmHgTG 2.2 mm