超声造影下的肝癌射频消融治疗的临床应用

1、超声造影下肝癌射频消融治疗的临床应用吉林大学第一医院肿瘤中心赵恒军2014年4月内容提要内容提要l肝癌的流行病学肝癌的流行病学l肝癌射频消融治疗的现状肝癌射频消融治疗的现状l超声造影技术简介超声造影技术简介l超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用l小结与展望小结与展望内容提要内容提要l肝癌的流行病学肝癌的流行病学l肝癌射频消融治疗的现状肝癌射频消融治疗的现状l超声造影技术简介超声造影技术简介l超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用l小结与展望小结与展望肝癌的流行病学肝癌的流行病学原发性肝癌严重威胁人类健康原发性肝癌严重

2、威胁人类健康世界发病率排名第世界发病率排名第6 6位，死亡率第位，死亡率第3 3位的恶性肿瘤位的恶性肿瘤 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108 瘤种瘤种新发病例（万）新发病例（万）排名排名死亡病例（万）死亡病例（万）排名排名肺癌肺癌135.0135.01 1118.0118.01 1乳腺癌乳腺癌115.0115.02 241.141.15 5结直肠癌结直肠癌100.0100.03 352.952.94 4胃癌胃癌93.493.44 470.070.02 2前列腺癌前列腺癌67.967.95 522.122.16 6肝癌肝癌* *62.

3、662.66 659.859.83 3中国为肝癌的高发地区中国为肝癌的高发地区2002年全球新发年全球新发病例病例 626,162中国病例占中国病例占55，约约344,000男性高发于女性男性高发于女性 (2.67 : 1) 全国癌症发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌。 全国癌症死亡率最高的也是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。 中国肿瘤登记年报（中国肿瘤登记年报（2012） 我国发病率第四位，死亡率第二位的恶性肿瘤我国发病率第四位，死亡率第二位的恶性肿瘤肝癌的流行病学肝癌的流行病学肝癌的危险因素：地域差异肝癌的危险因素：地域差异20% 50-70%70%70%10

4、-20%10-20%10-20%10%丙肝丙肝亚洲亚洲/ /非洲非洲* * *日本除外日本除外酒精酒精其他其他乙肝乙肝日本日本欧洲欧洲/ /北美北美所有地区所有地区广西1973-2005年肝癌死亡率在我国的地域分布年肝癌死亡率在我国的地域分布 江苏上海浙江福建广东吉林内容提要内容提要l肝癌的流行病学肝癌的流行病学l射频消融治疗的现状射频消融治疗的现状l超声造影技术简介超声造影技术简介l超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用l小结与展望小结与展望肝癌的局部消融治疗肝癌的局部消融治疗l局部消融治疗是一种微创治疗手段，通过物理或化学局部消融治疗是一种微创治疗手段

5、，通过物理或化学的手段消灭肿瘤，达到治疗的效果。的手段消灭肿瘤，达到治疗的效果。l最常用的是经皮无水乙醇注射（化学消融）、微波消最常用的是经皮无水乙醇注射（化学消融）、微波消融（物理热消融）、射频消融（物理热消融）、氩氦融（物理热消融）、射频消融（物理热消融）、氩氦刀消融（物理冷消融）刀消融（物理冷消融）l射频消融（射频消融（radiofrequency ablation,RFAradiofrequency ablation,RFA）有取代无水酒精注）有取代无水酒精注射（射（percutaneous ethanol injection,PEI)percutaneous ethanol inje

6、ction,PEI)和经皮微波固化和经皮微波固化（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)的趋的趋势势lRCTRCT研究显示：研究显示：RFARFA优于优于PMCTPMCT，两者相比，疗效、肿瘤坏死率、并，两者相比，疗效、肿瘤坏死率、并发症一样，但发症一样，但RFARFA却可以用较少的治疗次数而达到同样疗效。却可以用较少的治疗次数而达到同样疗效。l另一项另一项RCTRCT显示显示RFARFA后后2 2年无瘤存活率明显优于年无瘤存活率明显优于

7、PEIPEI，总生存率及并，总生存率及并发症则无明显分别。发症则无明显分别。肝癌的射频消融治疗肝癌的射频消融治疗Shibata T, Iimuro Y, et al. Radiology, 2002,223:331-337Lencioni RA, Allgaier HP, et al. Gastroenterology, 2005,129:122-130l局部消融治疗肝癌的适应症：局部消融治疗肝癌的适应症： 单发肿瘤，最大直径单发肿瘤，最大直径5 cm5 cm，或肿瘤数目，或肿瘤数目33cm3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性治疗的一部分。的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性治疗的一部分。肝

8、癌射频消融治疗肝癌射频消融治疗肝癌局部消融治疗的专家共识（2011版）肝癌射频消融治疗的局限性肝癌射频消融治疗的局限性1、肝癌大小和数目的限制： 对于直径小于对于直径小于3cm3cm的肿瘤，消融治疗非常有效。而对的肿瘤，消融治疗非常有效。而对于直径于直径3-53-5厘米的肿瘤有效。而对于直径大于厘米的肿瘤有效。而对于直径大于5 5厘米厘米的肿瘤没有好的证据支持。的肿瘤没有好的证据支持。2、射频治疗后局部复发率高 消融治疗后，不能马上进行疗效评估；目前常用术消融治疗后，不能马上进行疗效评估；目前常用术后后4 4周进行增强周进行增强CTCT检查。检查。射频消融治疗肝癌-对手、挑战和发展. 临床肝胆

9、病杂志，2012,28（4）245-247肝癌射频消融治疗的局限性肝癌射频消融治疗的局限性3、因肝癌太临近重要器官而不可施行： 靠近第一肝门区的肿瘤，肿瘤紧贴胆囊、膈肌、胃靠近第一肝门区的肿瘤，肿瘤紧贴胆囊、膈肌、胃肠道、穿刺路线受限。肠道、穿刺路线受限。4、HEAT SINK 效应 临近大血管边缘的肿瘤会因大血管带走消融的热量，临近大血管边缘的肿瘤会因大血管带走消融的热量，产生热沉消融而导致消融不彻底。产生热沉消融而导致消融不彻底。5、消融的适形性： 大肿瘤形态不规则，适形消融较困难，容易残留大肿瘤形态不规则，适形消融较困难，容易残留。射频消融治疗肝癌-对手、挑战和发展. 临床肝胆病杂志，2

10、012,28（4）245-247面临的问题l如何提高肝癌的早期诊断率，进一步早期彻底消融。如何提高肝癌的早期诊断率，进一步早期彻底消融。l如何准确的定位肿瘤病灶的位置，范围。如何准确的定位肿瘤病灶的位置，范围。l如何准确评价如何准确评价RFA RFA 疗效，尽早发现肿瘤残留与复发疗效，尽早发现肿瘤残留与复发l如何及时补充相应治疗提高如何及时补充相应治疗提高RFARFA疗效疗效内容提要内容提要l肝癌的流行病学肝癌的流行病学l射频消融治疗的现状射频消融治疗的现状l超声造影技术简介超声造影技术简介l超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用l小结与展望小结与展望超声

11、造影技术简介l2020世纪世纪6060年代年代Gramiak and ShahGramiak and Shah发现并且证实了气泡发现并且证实了气泡可以增加各组织声学特性的差异从而达到回声增强的可以增加各组织声学特性的差异从而达到回声增强的效果，这一发现揭开了超声诊断的新序幕，为超声诊效果，这一发现揭开了超声诊断的新序幕，为超声诊断带来了新的历史性改革。断带来了新的历史性改革。l超声造影被称为超声诊断史上的第三次革命。超声造影被称为超声诊断史上的第三次革命。 造影剂分类造影剂分类l第一代造影剂：微泡内多为空气，稳定性较差。如利第一代造影剂：微泡内多为空气，稳定性较差。如利声显（声显（Levovi

12、stLevovist）l第二代造影剂：微泡内为惰性气体，稳定性高。如声第二代造影剂：微泡内为惰性气体，稳定性高。如声诺维（诺维（SonoVue) SonoVue) 和和Optision.Optision.禁忌证l（一）对有下列情况，应禁用（一）对有下列情况，应禁用Sono VueSono Vue：l对六佛化硫或对六佛化硫或Sono Vue Sono Vue 其它成分有过敏史者。其它成分有过敏史者。l伴有右向左分流的心脏病，重度肺高压（肺动脉压）伴有右向左分流的心脏病，重度肺高压（肺动脉压）90mmHg90mmHg）、未控制的高血压和成人呼吸窘迫综合征患）、未控制的高血压和成人呼吸窘迫综合征患者

13、。者。l孕妇及哺乳期孕妇女、年龄孕妇及哺乳期孕妇女、年龄1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。禁忌证禁忌证l（二）对有下列情况，应慎用（二）对有下列情况，应慎用Sono VueSono Vue：l严重的心功能衰竭（严重的心功能衰竭（IVIV）级。）级。l严重的慢性阻塞性肺部疾患。严重的慢性阻塞性肺部疾患。l严重的心律不齐。严重的心律不齐。l近期发生的心肌梗死并伴有进行性和（或）不稳定心绞痛。近期发生的心肌梗死并伴有进行性和（或）不稳定心绞痛。l急性心内膜炎、瓣膜修复。急性心内膜炎、瓣膜修复。l急性全身感染和（或）败血症。急性全身感染和（或）败血症。l高凝状态和（或）近期血栓栓塞。高凝状态和（

14、或）近期血栓栓塞。l肝、肾疾病晚期，吸氧患者及不稳定的神经疾病患者。肝、肾疾病晚期，吸氧患者及不稳定的神经疾病患者。l对于高危患者行超声造影检查时，应做心电图和（或）血压检测。对于高危患者行超声造影检查时，应做心电图和（或）血压检测。造影前准备l术前签署手术知情同意书。遵循知情同意原则，治疗术前签署手术知情同意书。遵循知情同意原则，治疗前向病人或家属详细询问药物过敏史及有无严重心脏前向病人或家属详细询问药物过敏史及有无严重心脏病史等造影禁忌症，说明病情并介绍超声造影检查的病史等造影禁忌症，说明病情并介绍超声造影检查的意义、过程及可能发生的并发症及其应对措施。意义、过程及可能发生的并发症及其应对

15、措施。 注意事项注意事项l1)1)注射前无需进行皮试。注射前无需进行皮试。l2 2）抽吸药液时应倒置小瓶后抽取，切忌回推空气入）抽吸药液时应倒置小瓶后抽取，切忌回推空气入瓶内，以免破坏微泡。如不慎抽吸过量亦不应再注回瓶内，以免破坏微泡。如不慎抽吸过量亦不应再注回瓶内。瓶内。l3 3）每次抽取前均需振摇）每次抽取前均需振摇5s5s，避免药液分层。，避免药液分层。l4 4）抽取药液后应尽快注射，故应提前做好仪器调节）抽取药液后应尽快注射，故应提前做好仪器调节等准备工作。等准备工作。l5 5）穿刺静脉最好选择肘部粗大静脉，采用）穿刺静脉最好选择肘部粗大静脉，采用20G20G或或18G18G静脉套管针

16、静脉套管针注意事项注意事项l6 6）连接三通管时，应将含）连接三通管时，应将含Sono Vue Sono Vue 的射器连接于平行血管的接的射器连接于平行血管的接口上，使药液通过直接通路进入血管，尽量减少微泡的破坏，而口上，使药液通过直接通路进入血管，尽量减少微泡的破坏，而将含生理盐水的注射器连接于垂直血管的接口上。将含生理盐水的注射器连接于垂直血管的接口上。l7 7）制备好的药液未用完时应保存于原装密封瓶，在）制备好的药液未用完时应保存于原装密封瓶，在6 h6 h内使用仍内使用仍然有效。然有效。l8 8）在检查方法上，除注重早期动脉期及门脉期实时观察靶病灶）在检查方法上，除注重早期动脉期及门

17、脉期实时观察靶病灶的增强及动态化外，延迟期应对全肝进行搜索式扫查的增强及动态化外，延迟期应对全肝进行搜索式扫查（SweepscanSweepscan），可能确定病变的数目。），可能确定病变的数目。l9 9）在进行疗效评价时，应特别重视早期动脉的观察、动脉期与）在进行疗效评价时，应特别重视早期动脉的观察、动脉期与延迟期黑洞大小的对比以及治疗范围安全的判断延迟期黑洞大小的对比以及治疗范围安全的判断副作用、并发症副作用、并发症lSono VueSono Vue具有很好的安全性和耐受性。不良反应的发生率低，约具有很好的安全性和耐受性。不良反应的发生率低，约1%-10%1%-10%，主要包括头痛、恶心、

18、注射部位疼痛、青肿、灼热及感，主要包括头痛、恶心、注射部位疼痛、青肿、灼热及感觉异常、潮红等。觉异常、潮红等。l大部分不良反应程度轻微，不需要特殊处理，消退后无后遗症发大部分不良反应程度轻微，不需要特殊处理，消退后无后遗症发生。在上市后进行的生。在上市后进行的193 744193 744例患者的临床应用临察中。共报道例患者的临床应用临察中。共报道了了2424例可疑较严重类过敏和（或）血管迷走神经副反应病例例可疑较严重类过敏和（或）血管迷走神经副反应病例（0.012%0.012%）所有病例均自行痊愈或通过治疗完全恢复。）所有病例均自行痊愈或通过治疗完全恢复。l极罕见的病例（极罕见的病例（0.00

19、15%0.0015%）出现死亡，于）出现死亡，于Sono VueSono Vue适应证及使用适应证及使用时机的把握有关，死亡病例均有心脏病史，使用超声造影剂时有时机的把握有关，死亡病例均有心脏病史，使用超声造影剂时有冠状动脉阻塞或支架在阻塞，尸检没有过敏或炎症反应的迹象。冠状动脉阻塞或支架在阻塞，尸检没有过敏或炎症反应的迹象。内容提要内容提要l肝癌的流行病学肝癌的流行病学l射频消融治疗的现状射频消融治疗的现状l超声造影技术简介超声造影技术简介l超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用超声造影技术在肝癌射频消融治疗中的应用l小结与展望小结与展望超声造影技术优点超声造影技术优点 由于有自身安全、价廉

20、、方便、无由于有自身安全、价廉、方便、无毒副作用和较高的敏感性等特点，在射毒副作用和较高的敏感性等特点，在射频消融术后肿瘤的监测方面可作为常规频消融术后肿瘤的监测方面可作为常规的术后复查工具。的术后复查工具。主要应用帮助确定病灶性质帮助确定病灶性质帮助确定消融治疗的范围帮助确定消融治疗的范围判断局部消融的疗效判断局部消融的疗效消融后随访监测，异位复发的检出消融后随访监测，异位复发的检出帮助确定消融病灶的性质帮助确定消融病灶的性质l肝脏超声造影过程中的肝脏超声造影过程中的1040 s 1040 s 为肝动脉期为肝动脉期, 120 s , 120 s 以后为延迟以后为延迟期期, , 中间为门脉期中

21、间为门脉期, , 因此在肝动脉期、延迟期可以显示肿瘤与肝因此在肝动脉期、延迟期可以显示肿瘤与肝实质间的明显差异实质间的明显差异, , 这两期是判断肿瘤性质的关键。这两期是判断肿瘤性质的关键。lCEUS CEUS 能显示毫米级的小肿瘤能显示毫米级的小肿瘤, , 将检查的敏感性将检查的敏感性( ( 与常规超声相与常规超声相比比) ) 提高到提高到91% 97%, 91% 97%, 可与增强可与增强CTCT或增强或增强MRIMRI一起来确认病灶的一起来确认病灶的血流分布。血流分布。l既可作为病人的既可作为病人的MRIMRICTCT或者细胞学组织学结果不能确诊时的或者细胞学组织学结果不能确诊时的进一步

22、诊断，同时可作为进一步诊断，同时可作为MRI/CTMRI/CT的补充诊断。的补充诊断。 HCC：A. 直径直径1.6 cm低回声病灶低回声病灶. B. 动脉期病灶表现为均匀高增强动脉期病灶表现为均匀高增强. C. 门静脉期病灶表现为低增强。门静脉期病灶表现为低增强。 对病灶性质判断的优势对病灶性质判断的优势1 1、超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而、超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而CT CT 以一定的层厚进行以一定的层厚进行扫描，由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。扫描，由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。2 2、超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强、超声

23、造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强CT CT 更敏感。更敏感。3 3、CEUS CEUS 自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，可以捕捉到病灶造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，而增可以捕捉到病灶造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，而增强强CT CT 为间歇扫描，不同患者之间病灶增强开始时间和持续时间为间歇扫描，不同患者之间病灶增强开始时间和持续时间存在很大差异，因此可能遗漏某些快速而短暂的特征性变化。存在很大差异，因此可能遗漏某些快速而短暂的特征性变化。帮助确定消融治疗的范围帮助确定消融治疗的范围 1 1、超声造影后病灶的边

24、界较造影前明显清晰，超声造影能更准超声造影后病灶的边界较造影前明显清晰，超声造影能更准确反映肿瘤病灶的实际大小及其浸润范围，因此可将消融治疗范确反映肿瘤病灶的实际大小及其浸润范围，因此可将消融治疗范围以超声造影测值作为参考。围以超声造影测值作为参考。 2 2、造影增强超声检查可以进行病灶定位、明确病灶大小、病灶、造影增强超声检查可以进行病灶定位、明确病灶大小、病灶的边界、局部浸润状况，并灵敏显示卫星灶、荷瘤血管、肿瘤与的边界、局部浸润状况，并灵敏显示卫星灶、荷瘤血管、肿瘤与重要邻近脏器结构的关系等重要邻近脏器结构的关系等, , 从而为从而为RFA RFA 治疗方案及治疗策略的治疗方案及治疗策略

25、的确定提供依据。确定提供依据。帮助确定消融治疗的范围帮助确定消融治疗的范围超声造影对确定消融范围的优势超声造影对确定消融范围的优势 对不适用二维超声检测的等回声病灶，增强造影超声可以提对不适用二维超声检测的等回声病灶，增强造影超声可以提高和改善治疗消融的范围和步针的设置高和改善治疗消融的范围和步针的设置。超声造影对确定消融范围的优势超声造影对确定消融范围的优势 对不适用二维超声检测的等回声病灶，增强造影超声可以提对不适用二维超声检测的等回声病灶，增强造影超声可以提高和改善治疗消融的范围和步针的设置高和改善治疗消融的范围和步针的设置。判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效l超声造影对消融后

26、的残癌诊断的敏感性与增强超声造影对消融后的残癌诊断的敏感性与增强CT CT 结果的一致。结果的一致。l超声造影动脉相（超声造影动脉相（040s040s）表现是观察有无肿瘤残存及复发的最）表现是观察有无肿瘤残存及复发的最佳时机，多数残存或复发病灶表现为边缘部分区域的结节状、月佳时机，多数残存或复发病灶表现为边缘部分区域的结节状、月牙状、楔形或不规则形增强区，门脉期及实质期病灶消退。牙状、楔形或不规则形增强区，门脉期及实质期病灶消退。l对于治疗后周边环状增强的病灶，应注意与治疗短期内充血水肿对于治疗后周边环状增强的病灶，应注意与治疗短期内充血水肿带相鉴别，后者的超声造影表现为病灶周边薄而均一的增强

27、环，带相鉴别，后者的超声造影表现为病灶周边薄而均一的增强环，在门脉期、实质期病灶显影强度仍高于或等于肝实质。在门脉期、实质期病灶显影强度仍高于或等于肝实质。判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效判断局部消融治疗的疗效超声造影术后即时评价治疗效果的优势超声造影术后即时评价治疗效果的优势l术后造影检查病术后造影检查病灶区内仍有增强灶区内仍有增强，再次行补充治，再次行补充治疗，以达到完全疗，以达到完全灭活肿瘤。灭活肿瘤。消融后随访监测，异位复发的检出消融后随访监测，异位复发的检出l增强

28、增强CTCTMRIMRI被认为是评估肿瘤消融治疗疗效的金标准，但是费被认为是评估肿瘤消融治疗疗效的金标准，但是费用高，不宜短期内多次反复检查。用高，不宜短期内多次反复检查。l常规彩超能初步观察常规彩超能初步观察RFARFA后肿瘤病灶的大小、回声变化以及病灶后肿瘤病灶的大小、回声变化以及病灶内血流状况内血流状况, , 但不能确切反映但不能确切反映RFARFA后肿瘤坏死的程度后肿瘤坏死的程度l超声造影能较好的反应局部病灶范围及血供情况，同样适用于远超声造影能较好的反应局部病灶范围及血供情况，同样适用于远期评价期评价 超声造影与增强超声造影与增强CTCT比较优点比较优点 l1 1、费用相对较低，操作

29、简便，可随时进行，且没有放射性辐射、费用相对较低，操作简便，可随时进行，且没有放射性辐射，安全性好。，安全性好。l2 2、与、与CTCT造影剂在延迟期会进入组织间隙不同造影剂在延迟期会进入组织间隙不同, ,超声造影剂仅停留超声造影剂仅停留在血管内，在延迟期也不进入组织间隙在血管内，在延迟期也不进入组织间隙, ,能更准确地反映组织的能更准确地反映组织的血流灌注状态。血流灌注状态。l3 3、超声造影技术具有实时不间断地观察病灶的增强特点，可捕、超声造影技术具有实时不间断地观察病灶的增强特点，可捕捉到增强过程中的细节，而增强捉到增强过程中的细节，而增强CTCT不能完整观察病灶增强的动态不能完整观察病灶增强的动态过程，可能遗漏增强过程中一些有助于鉴别诊断的重要信息。过程，可能遗漏增强过程中一些有助于鉴别诊断的重要信息。首次消融1个月后复查再次消融再次消融超声造影技术在射频消融治疗中