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1、建档立卡贫困人口疾病核查登记表口身份证口姓名性别口男 口女证件类型残疾证其他证件号码_口普通劳动能力口技能劳动能联系电话与户主关系劳动技能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫口丧失劳动能力口无劳动能力口一般贫困户口独生子女户电子健康口有口贫困户属医疗保障口低保户计生类型口双女户档案无性口五保户口计划生育特殊家口低保户贫困庭户口其他口一般农户口五保贫困户三个一批帮扶分类需救治则填写以下内容： （如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生无需救治则填写以下内容：项）无需救治贫困人员状态 : 1、失联人员一级疾病名二级疾病名疾病代码患病年月救治种类2、死亡3、拒绝配合称称4、非贫困人员5、健康签约医生项签约医

2、生：单位：县乡村医院联系电话：1/40注：如所患疾病为 45 种重点疾病和48 种次重点疾病之外的疾病， 请在一级疾病名称中选择4649 其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名治疗日治疗机构医院级保障政治疗方是否住治疗效医院类属地医院类别称期名称别策式院果别本次小医疗救慈善救扶贫资政府兜自付新农合大病保险临时救助其它记助助金救助底第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名治疗日治疗机构医院级保障政治疗方是否住治疗效医院类属地医院类别称期名称别策式院果别2/40本次小医疗救慈善救扶贫资政府兜自付新农合大病保险临时救助其它记助助金救助底第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名治疗日治疗机构医院级保障政治疗方是否住治疗效医院类属地医院类别称期名称别策式院果别本次小医疗救慈善救扶贫资政府兜自付新农合大病保险临时救助其它记助助金救助底注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报

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