11-刘文虎-腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的治疗

1、早期PD 当代PDl营养不良营养不良l透析不充分透析不充分l腹膜炎腹膜炎l导管相关并发症导管相关并发症lCVDCVD疾病疾病l代谢紊乱代谢紊乱l容量过负荷容量过负荷营养不良的定义营养不良的定义因热量和因热量和/ /或蛋白质缺乏而导致的营养或蛋白质缺乏而导致的营养缺乏症缺乏症, ,主要表现为体重下降、进行性主要表现为体重下降、进行性消瘦或水肿、皮下脂肪减少，常伴有消瘦或水肿、皮下脂肪减少，常伴有多脏器官系统不同程度的功能紊乱。多脏器官系统不同程度的功能紊乱。营养状态评估指标与方法营养状态评估指标与方法| 血清白蛋白、前白蛋白浓度测定；血清白蛋白、前白蛋白浓度测定；| 标准化蛋白质呈现率；标准化蛋

2、白质呈现率；| 主观综合营养评估；主观综合营养评估；| 人体测量法；人体测量法；| 双能双能X X线吸收测量法；线吸收测量法；血清白蛋白、前白蛋白浓度测定血清白蛋白、前白蛋白浓度测定| 测定周期：每测定周期：每6个月测定个月测定1次；次；| 目标值：血清白蛋白目标值：血清白蛋白 35g/L，前白蛋白，前白蛋白 300mg/L； 前白蛋白代谢半衰期是前白蛋白代谢半衰期是1.9d，反映营养变化较白蛋白敏感；，反映营养变化较白蛋白敏感； 白蛋白半衰期白蛋白半衰期20d，反映营养状态变化不敏感；而且受多种，反映营养状态变化不敏感；而且受多种因素影响如感染、脱水或水肿、因素影响如感染、脱水或水肿、PD

3、液丢失、酸中毒等。它液丢失、酸中毒等。它反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。反映体内蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。标准化蛋白质呈现率（标准化蛋白质呈现率（nPNAnPNA）| 测定周期：每测定周期：每3-6个月测定个月测定1次次 | 目标值：目标值：nPNA 1.0g/(kg.d) 反映反映PD患者蛋白质摄入、分解情况的指标。患者蛋白质摄入、分解情况的指标。 PNA与蛋白质分解代谢率相同，可反映稳定与蛋白质分解代谢率相同，可反映稳定PD 患者蛋白质摄患者蛋白质摄入情况，经常采用一些参数进行标准化如实际体重、校正体重、入情况，经常采用一些参数进行标准化如实际体重、校正体重、标准体重

4、、或尿素分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋标准体重、或尿素分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋白质呈现率。白质呈现率。主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGASGA）| 测定周期：每测定周期：每6个月测定个月测定1次次 基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。 缺点是过于强调营养物质摄入与身体组分的评估，对内缺点是过于强调营养物质摄入与身体组分的评估，对内脏蛋白质储存水平涉及不足。脏蛋白质储存水平涉及不足。评估内容与分值详见书116页人体测量法与常用指标人体测量法与常用指标| 测定周期：每测定周期：每3-6个月测定个月测定1次

5、；次； 通过测定量化人体组成，从而反映机体组成、特别是骨骼、通过测定量化人体组成，从而反映机体组成、特别是骨骼、肌肉、脂肪含量的一种半定量方法。肌肉、脂肪含量的一种半定量方法。 对同一个体长期其人体测量指标对于判断营养状态更有价值。对同一个体长期其人体测量指标对于判断营养状态更有价值。人体测量法与常用指标人体测量法与常用指标| 体重指数体重指数(BMI)：测量患者的身高、空：测量患者的身高、空腹体重，计算腹体重，计算BMI。| BMI（KG/M2)=体重体重(KG)/身高身高2(M2)| 亚太区人口标准：亚太区人口标准： 正正 常：常： 18.5-23.9 营养不良：营养不良： 18.5人体测

6、量法与常用指标人体测量法与常用指标| 中臂肌围（中臂肌围（MAMC）：）：测量右侧中臂围测量右侧中臂围(MAC)、三头肌皮褶厚度、三头肌皮褶厚度(TSF)，然后计算出中臂肌围。，然后计算出中臂肌围。| 测量方法：测量方法：让患者上肢平放体侧，取鹰嘴与肩峰连线的中点为测量让患者上肢平放体侧，取鹰嘴与肩峰连线的中点为测量点，用软皮尺贴皮肤绕测量点一周，读取数值。此点也用于测量肱点，用软皮尺贴皮肤绕测量点一周，读取数值。此点也用于测量肱三头肌皮褶厚度。三头肌皮褶厚度。| 计算方法：计算方法：中臂肌围中臂肌围(cm)=中臂围中臂围(cm)3.14 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(cm)| 判断标准：判断

7、标准： 男性：男性： 中度消瘦：中度消瘦：22-24cm；明显消瘦：；明显消瘦： 22cm； 女性：女性： 中度消瘦：中度消瘦：18-20cm；明显消瘦：；明显消瘦： 18cm；测量方法：测量方法： 被检者上臂自然下垂被检者上臂自然下垂 取上臂背侧肩胛骨肩峰及尺骨鹰嘴连线中点取上臂背侧肩胛骨肩峰及尺骨鹰嘴连线中点 于该点上方于该点上方2cm2cm，以拇指和食指将皮肤连同皮下，以拇指和食指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶脂肪捏起呈皱褶 以皮褶厚度计夹起以皮褶厚度计夹起3 3秒后读数秒后读数 双能双能X线吸收测量法（线吸收测量法（DXA）| 测定周期：昂贵，有条件单位可选择使用。测定周期：昂贵，有条件

8、单位可选择使用。| 该法可有效监测该法可有效监测PD 患者蛋白质营养状态，通过精确测量身体患者蛋白质营养状态，通过精确测量身体组成，有助于评估长期的蛋白质营养状态。组成，有助于评估长期的蛋白质营养状态。| 通过设备发出的稳定双能光子束直线方式照射身体时，不同组通过设备发出的稳定双能光子束直线方式照射身体时，不同组织反射回来的光能不同、光子束的衰减量不同，通过对数比值织反射回来的光能不同、光子束的衰减量不同，通过对数比值计算，可测定不能组织的分布、含量，如脂肪量、无脂肪重量、计算，可测定不能组织的分布、含量，如脂肪量、无脂肪重量、骨骼量、密度。特别是水肿对其测定的精度影响甚小，是最准骨骼量、密度

9、。特别是水肿对其测定的精度影响甚小，是最准确的方法。确的方法。蛋白质营养状态评估方法与步骤蛋白质营养状态评估方法与步骤| 测定患者的身高、体重测定患者的身高、体重 | 收集患者收集患者24小时尿量，测定尿液中尿素氮、肌酐浓度度计算其总排出量，小时尿量，测定尿液中尿素氮、肌酐浓度度计算其总排出量，测定尿蛋白浓度并计算尿蛋白总排出量测定尿蛋白浓度并计算尿蛋白总排出量 | 收集患者收集患者24小时总腹透排出液，测定其尿素氮、肌酐浓度并计算其总排小时总腹透排出液，测定其尿素氮、肌酐浓度并计算其总排出量，测定腹透液蛋白质浓度并计算其总排出量出量，测定腹透液蛋白质浓度并计算其总排出量 | 评估当日清晨，空

10、腹抽取患者静脉血液，测定血清白蛋白、或前白蛋白评估当日清晨，空腹抽取患者静脉血液，测定血清白蛋白、或前白蛋白 | 按前述公式进行按前述公式进行nPNA计算计算 | 按前述方法进行人体测量按前述方法进行人体测量 | 综合综合SGA、血清白蛋白或前白蛋白、血清白蛋白或前白蛋白、nPNA、人体测量数据等指标进行、人体测量数据等指标进行综合分析综合分析 营养不良的原因营养不良的原因蛋白质与热量摄入不足蛋白质与热量摄入不足 蛋白质、氨基酸丢失蛋白质、氨基酸丢失 透析不充分透析不充分 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 微炎症状态微炎症状态 残余肾功能下降残余肾功能下降 腹透患者常见原因营养不良的原因营养不良的原因

11、蛋白质、热量摄入不足：蛋白质、热量摄入不足：营养不良的主要原因之一营养不良的主要原因之一| 透析不充分致毒素蓄积，尿毒症性胃肠道损害如纳差、恶心呕吐等透析不充分致毒素蓄积，尿毒症性胃肠道损害如纳差、恶心呕吐等 | 老年、胃肠道功能减退，特别是糖尿病合并胃轻瘫者老年、胃肠道功能减退，特别是糖尿病合并胃轻瘫者 | 经济原因经济原因 | 精神因素如抑郁、焦虑症等精神因素如抑郁、焦虑症等 | 大量腹腔留存液体导致的饱胀感，胃排空延迟等大量腹腔留存液体导致的饱胀感，胃排空延迟等 | 腹透液中大量的糖、乳酸成份刺激迷走神经或食欲中枢产生饱食感，腹透液中大量的糖、乳酸成份刺激迷走神经或食欲中枢产生饱食感，而

12、影响摄入而影响摄入 | 腹透液的低腹透液的低PH值、葡萄糖降解产物引导起的食欲下降值、葡萄糖降解产物引导起的食欲下降 | 炎症因子或生物活性物质的作用如炎症因子或生物活性物质的作用如TNF 、PTH、瘦素等、瘦素等 营养不良的原因营养不良的原因蛋白质、氨基酸丢失：蛋白质、氨基酸丢失：| 腹透过程中丢失：每日约腹透过程中丢失：每日约5-15g蛋白质、蛋白质、1.2-4g氨基酸丢失氨基酸丢失 | 合并腹膜炎：腹膜通透性增加合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丢失明显增加倍，丢失明显增加 | 残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、LN、膜、膜

13、性肾病，丢失多性肾病，丢失多 营养不良的原因营养不良的原因透析不充分：透析不充分：| 容量负荷过多：容量负荷过多：PD者较多见，结果导致炎症状态、增加蛋白者较多见，结果导致炎症状态、增加蛋白质分解、降低蛋白质摄入、诱导或加重高血压和或心衰并发质分解、降低蛋白质摄入、诱导或加重高血压和或心衰并发症，从而产生营养不良症，从而产生营养不良 | 毒素潴留：毒素潴留：各种尿毒症毒素清除不充分，导致摄入低下、蛋各种尿毒症毒素清除不充分，导致摄入低下、蛋白质分解代谢亢进等白质分解代谢亢进等 营养不良的原因营养不良的原因患者体内的代谢性酸中毒环境可增加患体内蛋白质患者体内的代谢性酸中毒环境可增加患体内蛋白质的

14、分解、减少蛋白质合成、降低患者食欲、诱导胰的分解、减少蛋白质合成、降低患者食欲、诱导胰岛素低抗，从而诱发或加重营养不良。岛素低抗，从而诱发或加重营养不良。营养不良的原因营养不良的原因| 肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留 | PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应 | 肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收 | 机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等 营养不良的原因营养不良的原因| 残肾对于清除大中分子毒素至关重要，明显优于腹膜。残肾对于清除大中分子毒

15、素至关重要，明显优于腹膜。| 当当RRF 2ml/min时，经肾脏排出的尿素氮、肌酐达时，经肾脏排出的尿素氮、肌酐达45%以上；而当以上；而当RRF 2ml/min时，经肾排出的尿素氮、肌酐时，经肾排出的尿素氮、肌酐不足不足15% | 因此，因此，RRF对于充分透析、维持良好营养状、降低死亡对于充分透析、维持良好营养状、降低死亡率具有至关重要的意义率具有至关重要的意义 营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗| 加强对加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中患者的宣传与教育：透析前、透析过程中 | 提高蛋白质、热量摄入提高蛋白质、热量摄入 | 复方复方 酮酸制剂的应用酮酸制剂的应用 |

16、充分透析充分透析 | 改善微炎症状态改善微炎症状态 | 纠正酸中毒纠正酸中毒 营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗| PD的特点：居家治疗的特点：居家治疗 | PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存个体差异大，而且决定着患者的质理与生存 | 透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高断提高PD质量的关键质量的关键 | 每月定进行一次电话或门诊访视每月定进行一次电话或门诊访视 营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗| 定期测定定

17、期测定PD者的摄入水平，采用连续者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平 | 标准：标准： 热量：热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过；年龄超过60岁则降至岁则降至30kcal/(kg.d) 蛋白质：蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d) 热量低于标准的热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足为摄入不足 营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症

18、状、纠正酸中毒除症状、纠正酸中毒 | 标准：标准： 无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等 无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等 营养好：营养好：ALB 35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等正常、无贫血、饮食好等 酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡 总总KT/V应应 1.7营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗| PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡氮平衡 所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制 营养不良的预防与治疗营养不良的预防与治疗| 酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态 | 良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平以及营养水平 | 标准：维持体内碳酸氢根浓度在标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上以上 腹透相比血管患者营养不良的特点腹透相比血管患者营养不良的特点腹腔容积、血