论现代医疗服务质量管理的创新思维

1、论现代医疗服务质量管理的创新思维(本文作者：南京军区南京总医院杨国斌等)创新是医院发展的力量源泉，也是医疗质量建设的强大动力，来自于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求，都要求医院必须保持不断的质量管理创新，突破传统管理模式和思维方式，去寻求一种更新、更有效的质量改进方法，从而促进医疗质量持续提升。1理念创新传统医疗质量是指对某一种疾病的诊断或治疗的及时性、有效性和安全性，其主要特征有：(1)以临床医疗作为主要的质量管理对象。(2)主要通过执行医疗制度、常规和自我评价，规范医生的个体医疗行为。(3)以传统的终末质量指标作为主要考评标准。(4)局限于医疗技术的质量，基本不

2、涉及服务质量和医疗费用管理。(5)侧重于对医疗行为最终结果的评价，而忽略医疗过程的管理。(6)强调的是"以医疗为中心"而不符合"以病人为中心"宗旨。影响医疗服务质量的因素包括社会、经济、组织机构及医学技术发展等诸多方面。不利的因素主要表现为：医疗服务战略偏移，医疗服务价值链畸形，医疗服务体系组织和结构失调，医疗技术进步与社会期望失衡，医疗过失较多发生，医疗技术准入制度执行不够坚决，医疗市场监管乏力等等。现代医疗服务质量管理是建立在现代医学模式基础上的，外延明显扩大，内涵更加丰富，重视心理学、社会学、人文学及哲学在质量管理中的作用，强调坚持"以人

3、为本"的科学发展观和"以病人为中心"、"以病人满意为目的"的服务宗旨，把追求社会效益、维护群众利益、构建和谐社会、和谐医患关系放在第一位，强调医疗质量管理包括基础(结构)质量、环节质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理；强调全员参与、全部门管理、全过程控制。实现医疗服务质量由单纯的诊疗质量向疗效、安全、服务、时间、费用等方面的综合质量管理转变；由单一的个体质量控制向医院系统改进、整体质量管理转变；由孤立的阶段性质量向全程质量管理转变；由质量保证向持续改进的全面质量管理转变。2模式创新一般认为，医疗质量管理经历了传统质

4、量管理、全面质量管理和现代质量管理3个时期。传统质量管理包括了质量管理的萌芽阶段、经验管理阶段和统计质量管理阶段3个阶段，这个时期的管理模式主要是以终末指标为依据并依靠检查考评、统计分析的方法评价医疗质量，这种质控方法属于事后管理。全面质量管理是20世纪60年代美国费根鲍姆(A.V.Feigenbaum)首先提出，随后各国的管理专家对它进行了全面深入的研究，使其在实践中不断得到应用和发展，它主要有人本原理、过程控制原理和体系原理三大基本原理，强调全组织、全员持续追求卓越，以顾客为导向，总体品质为核心，持续改善、创新作业流程，赢取顾客满意，确保持续获利发展。借鉴企业管理的经验，将全面质量管理运用

5、于医院管理领域，为医疗质量管理提供了一个新的理论与方法，全面质量管理的重点不在于规范医生个体的医疗行为，而是致力于加强医院整体医疗质量建设，旨在构建一个基础设施稳定、员工尽职尽责、具有团队精神、注重医疗质量、优质高效的医疗服务机构。由事后检查为主管理过渡到以预防为主、检查为辅的管理。全面质量管理的思想推动了医疗质量理念的变革，有效的促进了医疗服务质量的持续改进和提升。强调全员共同参与，上个世纪末开始，医疗质量管理进入现代管理阶段，持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时控制、质量保证体系、人本管理等管理模式的引入和应用，对医疗质量管理的创新起到了极大

6、的推动作用。尤以持续质量改进为代表，其是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管理和环节控制的管理理论和方法。持续质量改进理论基础为系统论，原则为以病人和医务人员需求为动力，关键为全员参与、过程管理，目的为实时控制、持续改进。无论是哪一种现代管理模式都把持续质量改进作为共同的目标。它通过建立质量管理体系、全员培训、强化质量意识、不间断搜集信息、动态观察、建立质量考核和评价制度、水平对比(标杆学习)、作业流程重组、风险缺陷管理、PDCA循环法等途径随时对医疗服务质量加以改进，同时通过检测和评估，研究问题的发展趋势，采取积极的预防措施。持续质量改进强调系统改善、优化服务流程、重视基础质量建设

7、、突出环节质量控制，改变传统质量管理模式事后管理的缺陷，它是一种创新模式、一个持续性的研究方法，是现代医疗质量管理发展的重要方向。3制度创新医院的规章制度是国家法律法规在医院的具体体现。科学合理的规章制度是医务人员的行为"指南"，是医疗质量管理的重要依据。医疗规章制度具有显著的时代特征。随着经济文化的发展，高新技术的应用和医患双方价值取向的多元化，使医院规章制度增添了新的内涵要求，应充分发挥医院文化的导向作用，不断创新医疗规章制度，使其适应社会发展的形势。医院的医疗规章制度建设包含四个方面：一是优秀制度的传承。如首诊负责制、三级检诊三级查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级管

8、理制度、危重病人抢救制度、病历书写质量检查制度等核心医疗制度，在医疗质量的管理中有着举足轻重的作用，应继承并不断改进。二是抓好卫生法律法规的贯彻。近年来，执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法、医疗事故处理条例等卫生法律法规陆续颁布实施，规范了医疗机构的行为，强化了对医疗质量的监管，保证了医患双方的利益。三是规章制度的健全和完善。医院的规章制度必须与宪法、法律、法规、政策保持一致，必须与本医院的实际情况相结合，必须具备科学性、合理性和可行性，应关注新技术、新方法对制度创新的作用和影响，使制度创新符合科技创新的要求。四是建立规章制度保障和管理机制。对医疗规章制度的贯彻落实情况进行有效的检查监

9、督，推行分级管理责任制，组织对医疗不良事件讨论剖析，定期开展医疗服务质量分析讲评，努力维护医疗制度的权威性和严肃性。4组织创新在传统的医疗质量管理组织结构中，院级领导和职能部门的分工主要表现为"以任务和职能为核心"，即根据任务与职责权限的分解进行工作设计并根据岗位要求行使职权。医院针对医疗质量管理成立了相应的组织，主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、设备管理委员会等。这些专业组织对保障医疗质量和安全，促进医疗水平提高发挥了重要的作用。然而由于各职能部门、专业组织分工过细，职能单一，任务分散，业务流程存在内部缺陷，缺少适应现代医疗质

10、量管理模式的组织机构设置，各部门缺乏有效的信息交流和合作，流程封闭、机械，往往导致解决问题的路径增加，管理标准和执行力度的不统一，造成整体工作效率的下降。为充分利用和发挥医疗质量管理的巨大潜能，医疗质量管理组织机构应从"任务职能型"设置向"工作流程型"组织运作模式转变，优化职能分工，减少管理层次，打破部门间壁垒，促进管理组织从金字塔型转向扁平型；部门之间关系从垂直水平型转向平面网络型，再变成以知识资本为主体的矩阵型，形成以知识为中心的网状结构。在继承和加强医院三级质控网络的同时，应侧重发挥执行层质量管理的作用，强化科室主任是科室医疗质量第一责任人意识，建

11、立科室质量管理"三维结构"的立体网络体系，即：高、中、初级技术人员之间自上而下的技术指导和把关，医、护、技人员之间的横向技术协同和监控，个体化技术操作的自我质控和自我约束。形成宏观管理与微观质控相结合的多层次、多维度质量管理架构，以适应现代医疗服务质量管理模式的要求。5技术创新科学进步，技术创新，是反映医疗技术水平的重要标志，是医疗质量的前提和重要保证，也是医疗质量持续改进的驱动力。现代医学技术快速发展，诸如微创外科、器官移植、基因诊治、新型诊疗仪器设备等临床新技术应运而生，为医疗质量的提高创造了良好契机。要坚持以医疗需求为牵引，科学调整医疗资源，加强自主技术创新和创新技术

12、的应用，瞄准医学技术前沿求突破，注重追踪和引进国内外最新医学科学技术或边缘科学技术，积极推行新理论、新方法，不断开拓新技术、新领域，用新知识来解决医疗服务中的疑难问题和关键技术。持续质量改进应以人才与学科建设为基础。医疗质量的高低，人才是根本，学科是关键，加强人才培养和学科建设是提高医疗质量的基础，也是根本之路。人才与学科建设水平是体现医疗技术和医疗服务质量水平的重要标志，必须摒弃就质量而论质量的经验管理模式，牢固确立"科学技术是第一生产力"的观念，积极探索学科发展和人才培养的新途径，找准新技术与学科、人才建设的结合点、突破点和生长点，把人才培养和学科建设作为医疗质量持续改

13、进的战略性任务来抓，积极营造人才成长环境，建立人才培养体系和激励机制，构筑高层次人才方阵，以创新人才为依托，以创新技术为先导，加大技术创新投入，加强专项技术培训，增强对特色专科、专病中心的支持力度，孵化和催生新的优势学科群，培育新的医疗技术特色优势，不断增强医院的核心竞争力，打牢医疗质量建设的基础，在创新技术、高新技术平台上，推动医疗质量的持续改进。6流程创新医疗服务流程是医疗质量管理的重要组成部分，现代医疗质量管理要求关注从病人入院到出院所有医疗活动的全过程，重视每一个工作环节，重视过程管理，针对病人就医过程进行作业流程再造。医院服务流程再造应包括医疗业务流程和服务保障流程两个方面。医疗业务

14、流程再造应以"临床路径"为依据，对诊疗工作流程进行重新设计，实行规范化、标准化的诊疗程序，以提高工作效率和诊疗质量；服务保障流程再造重点在于简化患者的就医过程，根据患者挂号、门诊、检查、取药、交费、办理入出院手续等就医流程来重新规划场所、设置功能分区、明晰指示标识，提供快捷、便利、舒适、温馨的医疗服务，提高患者的满意度和服务质量。近年来，一些医院推行的以疾病诊疗链为纽带的专病诊疗模式，成为医疗服务流程创新的有益尝试。该模式为患者提供了一个多学科联合诊治平台，克服了传统的专科诊疗模式受到专业局限性影响的弊端，使得对病情的判断更加准确，诊疗方式更符合个性化要求，专科以外的诊疗失

15、当得到有效控制，医疗质量有了可靠保证。此外，众多医院实行的专病化门诊、一站式专科门诊、一站式体检中心、一站式会诊中心、静脉输液配制中心、卒中救治单元、挂号收费一体化、无纸无片无线化信息平台等等，都致力于服务流程的简化、优化，这种流程型组织结构的基础不再是职能单位，而是贯穿于整个服务流程之中的不同专业、技能互补的团队。医院服务流程再造是一个渐进的、反复的、持续的过程，应坚持"以病人为中心"，以信息技术为支撑条件，从清除、简化、整合、规范和自动化等途径入手，找准医教研工作和医疗质量管理的结合点，打破传统规则，创新工作模式，重组作业流程，实现整体流程的最优化，不断改善和提高医疗服

16、务质量。7标准创新目前国内医院普遍使用的质控指标仍然是治愈好转率、抢救成功率、处方合格率、甲级病案率、3日确诊率、入出院诊断符合率、门诊与出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、平均住院日、床位使用率、床位周转率等等，这些指标长期以来成为医院质量管理和评价医疗质量优劣的主要内容，然而这些属于事后管理，是传统医疗质量管理时期的产物，经研究表明，这些指标并不能真实反映医疗质量的客观情况，存在着与现代医疗服务质量理念不相适应，过多使用主观指标、间接指标、终末指标，过于笼统，缺乏科学依据，没有按照大质量观形成完整体系等缺陷，往往造成质量评价不真实、不准确，甚至产生误导和错觉，影响对医疗质量的客观判断和持续

17、改进，应当建立能充分体现现代医疗质量概念与质量管理指标设计原则，科学、系统、客观、准确地评价医疗服务质量并与国际接轨的标准体系，引入和新增一些与现代医学科学技术和现代质量管理发展相适应的质量评价指标。如：诊断相关组死亡率、新生儿死亡率、ICU患者死亡率、手术前30分钟预防使用抗菌药物率、相同或相关疾病31天内非计划再入院率、非计划再手术率、非计划重返ICU率、ICU治疗相关感染率、并发症发生率、患者知晓率、患者满意率等等。以医疗服务全过程为主线，以综合绩效为导向，以信息技术为平台，以病人满意为目标，不断创新医疗服务质量考评标准和方法，促进医疗质量的持续改进。8机制创新医院是一个系统和有机的整体

18、，其各项管理措施会相互影响、相互作用，最后形成合力体现在医疗服务质量水平上。机制创新是提高医疗质量管理执行力和效能的关键，医院管理机制创新应以科学发展观为指导，以医院文化建设为基础，以规范化管理为手段，以长效控制持续改进为目的，紧扣内涵建设主线，找准切入点，建立有利于不断创新的医疗质量持续改进新机制。诸如：医疗质量长效督查机制、医疗质量考评机制、公示反馈机制、协作反馈机制、风险评估机制、医疗缺陷管理机制、危急值报告机制、患者投诉反馈机制、全成本核算机制和综合绩效评估机制等等。机制创新不仅仅在于机制的确立和配套，更强调机制的运行与效益，应关注机制生成、校正、更新、运行全过程，突出机制的科学化、法制化和实用性、有效性、可操作性，兼顾宏观与微观、应时与长效，建立相应的反馈和校正系统，不断完善和创新高效的竞争与激励机制，激发医疗质量建设的活力。21世纪是"质量的世纪"，质量以其超严的要求为标志。对企业产品质量而言，超严质