出院归档病历质量评定标准

1、出院归档病历质量评定标准项目分值质量要求及评定标准减分首页及楣拦5分1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减分，缺各级医师签名或代签每处减分，填写错误每项减 1-2分。2、缺传染病上报标记减1分。3、病历中楣栏未按规定填写每处减分。入 院 记 录 30 分一般项目与时限1分1、一般信息项目空白或填写错误每处减分。2、未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减 1分主诉5分1、应简明厄要，主诉冗长减 1分；描述欠准确减1 2分；诊断代主诉（缺无症状除外）减 2分；2、主诉不能导致第一诊断减 1-2分；（主诉不完整包括症状或体征及其持续时间）减2分。病史8分1、病史不能与主诉紧密结合

2、减 2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分；2、主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查诊疗情况）描述不清减3分。3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减 2分；若有重要遗漏减3分；4、四史缺一项减2分，记录或描述不全减1 2分。体检1、生命体征四项每缺一项减分； 一般体检项目缺一项减 1分，遗6分漏一个重要系统检查减 3分；遗漏舌象、脉象每项减 2分；2、遗 漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性 体征减3分；3、遗漏专科检查情况减 2 4分。诊断无入院诊断减5分；诊断不合埋、依据不充分减 3分，诊断不及8分时减1分，次要诊断中后重要遗漏减 1分；诊

3、断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减 4分。签名入院诊断无医师签名减1分。上级医师超过48小时审签减1分2分病首次1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，（首次病程程病程记录）8小时减2分。未按规定注明记录时间减 1分；2、首次病记记录5程记录缺病例特点、中医辨病、辩证依据、西医诊断依据、必要录分的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分。33签名1、日常病程记录未标明记录日期减 1分，记录者缺签名，每处减分及时分；2、日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减 1分。术前限讨论和手术记录单，无记录者签名减 2分；手术记录单有第一助3分手书写向尢手术医师签名减 1分；3、麻醉前

4、小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分；4、未在规定时限内完成各种病程记录每次减12分；5、各类必备知情同意书无医师签名减 1分，无患者或受委托人签字减3分。病程1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及t己录时或记录内容不符合上述要求减 3分；2、重要病情艾化、体征变25分化记录不全或描述不清每次减 2-3分，病理才艮告结果无记录减 2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减 1-3分；3、未记 录合并症及相应处理措施减 3-5分；4、会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减 1-2分；5、不能客观反应三极医师查房制度减5-8分。上级医师查房记录中缺上级医师姓名、技术职

5、务和分析指导意见及执行结果减 2-3分。5、主治医师首次查房记录未能反应中医辩证施治内容减2-3分，主任医师首次查房记录未能反应中医辨证施治内容减5分。6、缺科主任或副主任以上人员主持疑难病历讨论记录、手术前病历讨论记录、死亡病历讨论记录每项减 3分。7、术前小结内容不全减1-2分。缺致残性手术前请示报告减 5分。8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分。9、手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1-3分。10、危重患者无抢救记录减 5分，诊疗操作未及时记录减2分。11、入院超过72小时无入院诊断减3分，一周以上临床诊断未确诊时缺科内讨

6、论记录减 3分。12、用药不合理每处减12分。13、无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规范减3 5分。14、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分。出院（死亡）记录5分1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死 亡）记录缺项或内容不全减 1分，缺上级医师审核签名减 1分；2、未按 规定交代清楚出院医嘱（包括要向患者及家属交代的注意事项等）减1 2分，无医师签名减2分医嘱 1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注5分 明时、分每次减分；2、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减分；3、遗漏重要医嘱（

7、有抢救记录无抢救医嘱或抢救时 口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减13分。辅 助1、不合理的C不MRk超声、生化等检查每项减 13分，缺必要的辅助检查5检查或检查不及时，缺一项减 1 3分，由此而影响诊断治疗减 2 3分,分各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减分；2、病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1 - 2分;3、各种辅助检查报告单书写不规范减 2分，粘帖不整齐或缺标记减分；院 感 患者在住院期间发生的感染需填报院内感染上报表。 1、未填报（即空表）表 减3分，感染漏报减3分；2、未及时填表一处减分；3、医院感染病例病3分原学（细菌）未检减1分护理按护理文书质量评定标准予以评分。（仅查一般护理记录，重症护理文书记录两项）10分其他 1、字迹潦草难以辨认，跨格书写或每页有 3处以上错别字减分；2、表述4分 模糊，明显病句，标点错误，每处减分。上级医师修改病历未用红笔，未注明修改日期，未签全名每处减分。如修改过多明显影响病历整洁减 1 2分；3、书写中出现错字未将双线画在错字上，每处减分，发现采用刮、粘、贴等方法掩盖或去除原来的字迹、每处减 3分；4、未按规范要求书