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山东省燃气供应许可证申请表企业名称 （公章）燃气供应站点名称 负责人（姓名） 填表日期 山东省建设厅制基 本 情 况企业名称许可证编号站点名称负 责 人地 址安全负责人审批部门建站时间批准文号联系电话经营范围拟经营时间在岗职工人数管理人员数技术经济职称人数职工持证上岗人数中级职称人数供气户数储气能力（万立方米或吨）供气方式审 查 审 批 情 况初审意见 （章） 年 月 日审查意见 （章） 年 月 日审批意见 （章） 年 月 日证书编号发证时间

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