颅内静脉及静脉窦血栓形成的临床特点及误诊分析(一)

1、颅内静脉及静脉窦血栓形成的临床特点及误诊分析(一)    作者：马斌武，黄李雅，杜彦辉，陈桂生，李勇军，侯晓霖【摘要】 目的 探讨脑静脉及静脉窦血栓形成(CVST)的临床特点和误诊原因，提高对CVST诊治的认识。方法 采用回顾性分析的方法对58例CVST患者的病因、临床表现、腰椎穿刺检查、影像学特征、误诊情况及治疗转归，结合文献进行分析。结果 CVST在青壮年中发生率较高且女性居多，常见病因有妊娠和围产期、感染、严重脱水、脑外伤、凝血机制异常、口服避孕药、自身免疫性疾病、遗传性疾病及肿瘤等。临床表现复杂多样，以头痛为首发症状者居多占72.41%，其次为癫

2、痫发作者占12.07%，其他局灶性神经功能缺损者占12.07%。腰椎穿刺检查多数病例压力升高占91.18%，脑脊液检查蛋白和白细胞轻度增高或正常。CT早期诊断CVST难度较大，44.00%表现正常，MRI和MRV相结合使CVST诊断敏感性增高，达到94.12%。误诊14例(24.14%)，其中7例(12.07%)误诊为颅内感染，最多见，其次误诊为脑出血和脑梗死各2例(3.45%)，误诊为颅内肿瘤、良性颅高压和神经性头痛各1例(1.72%)。经抗凝、降颅压等对症治疗，大部分患者好转。结论 CVST临床表现多样，缺乏特异性，早期容易误诊和漏诊，肝素抗凝治疗为CVST的一线治疗，可改善预后。 【关键

3、词】 颅内静脉；静脉窦血栓形成；诊断；误诊Clinical Characters and Misdiagnosis Analysis in Patients with Cerebral Vein and Sinus ThrombosisAbstract：Objective To explore the clinical manifestation and misdiagnosis reasons in patients with Cerebral Vein and Sinus Thrombosis, as well as to increase the early diagnosis rate

4、 and decrease the misdiagnosis rate. Methods The cause, clinical symptoms, examination of lumbar puncture, imaging characteristics, misdiagnosis reason, treatments and prognosis were retrospectively reviewed in 58 CVST patients. Results All age group would suffer from CVST, particularly in young and

5、 middleaged women. Pregnancy, infection, cerebral trauma, contraceptive, immunological disorders, hereditary disease, tumor were main causes. Headache(72.41%)was the most common onset symptom, then was epilepsy(12.07%)and other focal neurological impairment (12.07%).Increased intracranial pressure w

6、as found in most patients(91.18%),while the protein concentration and white blood cell count in CSF were mostly normal or increased slightly. It was difficult by CT scan to diagnose CVST and CT scan were normal in 44.00% CVST patients.The diagnosis rate of CVST was to 94.12% by MRI and MRV examinati

7、on. 14 patients was misdiagnosed and meningitis(12.07%) was the most common misdiagnosis, then was intracerebral hemorrhage(3.45%) and cerebral thrombosis(3.45%). Most patients improved after the treatment with anticoagulant,decreasing intracranial pressure and other symptomatic treatment. Conclusio

8、n The symptoms and clinical course of CVST are very different and nonspecific. It is helpful for increase of the diagnosis rate and decrease of the misdiagnosis rate of CVST to develop radiological technology and improve doctors' diagnosed ability. Anticoagulation is the best treatment of CVST.K

9、ey words ：cerebral vein； sinus thrombosis；diagnosis； misdiagnosis脑静脉及静脉窦血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis，CVST)是临床上较少见的一种脑血管病，临床、腰椎穿刺检查和影像学表现多样，缺乏特异性，容易误诊和漏诊，有报道称误诊率高达50%以上1。CVST病因复杂，早期诊断困难，预后不良，病死率高达30%50%2。近年来，随着神经影像学和临床治疗方法的改进，CVST早期诊断和治疗可使CVST病死率降为5%30%3。本文回顾性分析58例CVST患者的临床资料，总结CVST的临床特点，分

10、析误诊原因，以提高对CVST的认识。1 资料和方法选自2002年1月至2008年2月宁夏医学院附属医院神经内科收治的CVST患者58例，其中男24例，女34例，年龄1073岁，平均32.79岁。住院时间1109d，平均住院25.66d。对进入本资料的58例CVST患者的临床表现、腰椎穿刺检查、影像学特征、病因及治疗和预后特点、误诊情况进行分析。2 结果2.1 临床表现急性起病(1周之内)44例(75.86%)，亚急性起病(1个月之内)10例(17.24%)，慢性起病(1个月)4例(6.90%)。以头痛为首发症状42例(72.41%)；以癫痫为首发症状7例(12.07%)；以精神异常为首发症状2

11、例(3.45%)；以其他局灶性神经功能缺损为首发症状7例(12.07%)，其中肢体无力3例，视物模糊2例，视物成双1例，头晕伴行走不稳1例。58例患者中伴有癫痫发作17例(29.31%)，伴有意识障碍13例(22.41%)，伴有局灶性神经功能缺损11例(18.97%)，伴有发热7例(12.07%)。2.2 病因58例患者中围产期16例(27.59%)，口服避孕药3例(5.17%)，严重脱水2例(3.45%)，颅脑外伤1例(1.72%)，肾病综合征1例(1.72%)，病前有上呼吸道感染7例(12.07%)，病因不明28例(48.28%)。2.3 腰椎穿刺检查结果58例患者中34例行腰椎穿刺检查，

12、其中表现为压力升高31例(91.18%)，明显升高(330mmH2O)9例。脑脊液检查蛋白增高8例(23.53%)，均为轻度增高(1.0g/L)，白细胞增多12例(35.29%)，均为轻度增高(200×106/L)，脑脊液检查正常22例(64.71%)。2.4 影像学检查50例患者行颅脑CT检查，异常28例(56.00%)，表现为相应静脉窦部位高密度影、静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿；正常22例(44.00%)。51例患者行颅脑磁共振检查(MRIMRV)，异常48例(94.12%)，表现为MRI平扫可见受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不同信号影，伴或不伴静脉性脑梗死

13、、静脉性脑出血、脑水肿，MRV可见受累静脉窦不显影或显示不清；正常3例(5.88%)。5例患者行DSA检查，表现为受累静脉窦不显影或显示不清，静脉期显影延迟。其中3例患者影像学检查正常，结合病史和临床表现考虑为静脉窦再通。2.5 误诊情况误诊14例(24.14%)，其中7例(12.07%)误诊为颅内感染，2例(3.45%)误诊为脑出血，2例(3.45%)误诊为脑梗死，1例(1.72%)误诊为颅内肿瘤，1例(1.72%)误诊为良性颅高压，1例(1.72%)误诊为神经性头痛。2.6 治疗及转归对症治疗，包括脱水降颅压及抑制脑脊液的分泌治疗、控制癫痫、抗炎、补液及支持治疗，2例患者行开颅减压术。抗栓

14、治疗，包括口服肠溶阿司匹林、皮下注射低分子肝素和改善脑循环治疗。经平均治疗25.66d，病情好转38例(65.52%)，恶化6例(10.34%)，病情无变化(包括自动出院)9例(15.52%)，死亡5例(8.52%)。3 讨论CVST是一种临床少见的脑血管疾病，约占全部颅内血栓形成性疾病的3.5%1。其临床表现多样，缺乏特异性，病因复杂，诊断困难，误诊率高。3.1 病因CVST病因多种多样，已知的病因就达百余种，但仍有约20%以上的病因无法明确，65岁以上老年患者不明病因者高达37%4。常见病因有妊娠和围产期、感染、严重脱水、脑外伤、凝血机制异常、自身免疫性疾病及肿瘤等。近年来，口服避孕药、遗

15、传因素如凝血因子VLeiden突变、蛋白C和S及凝血酶缺乏等逐渐引起人们的重视，部分病例病因不明。其中与产褥期和口服避孕药关系更为密切，这可以解释为何CVST常见于青年女性。本组资料中30例有明确病因，其中围产期16例(27.59%)，口服避孕药3例(5.17%)，严重脱水2例(3.45%)，颅脑外伤1例(1.72%)，肾病综合征1例(1.72%)，病前有上呼吸道感染7例(12.07%)，病因不明28例(48.28%)。病因不明所占比例较高可能与我院无遗传因素相关的检测手段，未能找到病因有关。3.2 临床表现CVST在青壮中发生率较高，女性居多，有资料报道5为11.43。起病方式以急性和亚急性

16、起病居多，以慢性起病较少，有报道6急性起病者占79.1%、亚急性起病者占14.28%、慢性起病者占6.59%。其临床症状谱极为广泛，依据受累静脉或静脉窦的不同，它的临床表现变化很大。可分为4类7：(1)单纯高颅压型，是很常见的一种类型。表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经的麻痹，与良性颅内压升高相似。(2)局灶性综合征，是最常见的一种类型。可出现失语、偏瘫、偏盲及癫痫发作等。3)亚急性脑病型，表现为意识水平的下降，有时伴有癫痫，无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点，此型易出现误诊。(4)海绵窦综合征，通常发病急，慢性进展，以眼部症状为主，表现为眼眶疼痛、结膜水肿、眼球突出、动眼神经麻痹等

17、。头痛常为CVST的首发症状，文献报道8约占70%80%，局灶性神经功能缺损如偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作、视乳头水肿及不同程度意识障碍等见于1/33/4的病例。本组资料中男女比例为男女11.42，急性起病44例(75.86%)，亚急性起病10例(17.24%)，慢性起病4例(6.90%)。以头痛为首发症状42例(72.41%)，以癫痫为首发症状7例(12.07%)，以其他局灶性神经功能缺损为首发症状7例(12.07%)。因此，对于青中年患者；有上呼吸道感染、劳累、饮酒等诱发因素；急性或亚急性起病，病情逐渐进展；首发症状主要为头痛，伴呕吐(特别是喷射性呕吐)及视乳头水肿，伴或不伴局部神经功能缺

18、损、癫痫发作，也可以视力障碍、肢体无力或精神异常起病。这些临床表现可为CVST诊断提供线索，尽早行影像学和腰椎穿刺检查可早期明确诊断，减少漏诊和误诊。3.3 腰椎穿刺和影像学检查 CVST患者腰椎穿刺检查可见到颅内压升高和脑脊液检查异常，本组资料中34例行腰椎穿刺检查，其中表现为压力升高31例(91.18%)，脑脊液检查蛋白增高8例(23.53%)，白细胞增多12例(35.29%)，这使得部分CVST患者需与颅内感染进行必要的鉴别或者部分颅内感染可以合并CVST，是CVST的病因。影像学的检查是诊断CVST的主要依据，在颅脑CT上直接征象包括静脉高密度和条索征，但阳性率低，增强扫描出现“空三角

19、征”，但只见于10%20%的病例；间接征象包括弥漫性或局灶性脑水肿、脑实质缺血性或出血性改变、狭小脑室、大脑镰和小脑幕的强化等9。10%20%的病例CT表现为正常8。本组资料中50例患者行颅脑CT检查，正常22例(44.00%)，异常28例(56.00%)，其中绝大部分表现为静脉性脑梗死、静脉性脑出血和脑水肿，极少部分出现静脉高密度和条索征改变。由于CVST在颅脑CT上的直接征象阳性率低，间接征象又不易与动脉性脑梗死和动脉性(动脉畸形、动脉瘤和高血压)脑出血鉴别且相当一部分患者颅脑CT正常，使得CVST在早期容易误诊和漏诊。MRI平扫直接征象包括受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不

20、同信号影；间接征象包括静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿。MRV直接征象包括受累静脉和静脉窦闭塞或显示不清；间接征象包括引流静脉迂曲扩张、侧支循环形成。采用MRI和MRV相结合，可使CVST诊断敏感性达到90%以上10，目前认为是诊断CVST的首先检查方法。本组资料中51例患者行颅脑磁共振检查(MRIMRV)，异常48例(94.12%)，表现为MRI平扫可见受累静脉窦内血液流空信号消失，随不同时期呈现出不同信号影，伴或不伴静脉性脑梗死、静脉性脑出血、脑水肿，MRV可见受累静脉窦不显影或显示不清；正常3例(5.88%)，结合病史和临床表现考虑为静脉窦再通。由于MRI平扫直接征象在亚急性期最明显，

21、而其他各期血栓信号不典型，缺乏特征性11，间接征象又不具有特异性。MRV的不足是行2D TOF法进行采集时，与扫描平面平行的血流信号会减弱或丢失，造成该处静脉窦狭窄、闭塞的假相，另外不易与静脉窦先天发育变异相鉴别。因此，即使采用MRI和MRV相结合也会有漏诊的可能，且多发生在急性期和慢性期。必要时需反复查MRI和MRV。3.4 误诊情况分析CVST患者常表现为颅高压症状，易误诊为颅内感染、颅内占位性病变及良性颅高压等，尤其对伴有发热、脑脊液异常和颅脑CT漏诊的CVST更易误诊为颅内感染。局灶性神经功能损害的症状，易误诊为动脉性脑梗死和动脉性(动脉畸形、动脉瘤和高血压)脑出血，尤其对颅脑CT和M

22、RI直接征象阴性的患者。本组58例患者中误诊14例(24.14%)，其中7例(12.07%)误诊为颅内感染，最多见。其次，误诊为脑出血和脑梗死各2例(3.45%)，误诊为颅内肿瘤、良性颅高压和神经性头痛各1例(1.72%)。综合分析与以下因素有关：(1)临床症状、体征无特异性；(2)病因复杂；(3)颅脑CT早期诊断困难，易漏诊。采用MRI和MRV相结合也会有漏诊的可能，且多发生在急性期和慢性期。必要时需反复查MRI和MRV；(4)对CVST的认识不足。3.5 治疗及转归关于CVST的治疗目前尚缺乏统一的标准，主要包括抗凝、溶栓治疗和对症治疗。目前认为，在没有其他禁忌证的情况下，肝素应作为CVS

23、T的一线治疗，采用皮下注射低分子肝素对于CVST来说更有效更安全，CVST伴随的脑出血和出血性脑梗死不是肝素治疗的禁忌证12。对于经规范的肝素治疗后病情仍持续加重的患者，建议行介入治疗，目前报道较多的是采用尿激酶静脉窦内局部溶栓和血管成型术治疗，被认为是抗凝治疗失败后的最佳选择。本组患者均给予口服肠溶阿司匹林、皮下注射低分子肝素和改善脑循环治疗及对症治疗，取得较满意的疗效。【参考文献】1丁学华，张兴霁.颅内静脉窦血栓形成4例报告J.中国神经精神疾病杂志，1988，14：308.2De Brunjn SF，Stam J.Randomized Placebo controlled trial of anticoagulant treatment with low molecular weight