介护给付费算定系体制等状况一覧表(地域密着型ー

1、介護給付費算定係体制等状況一覧表（地域密着型）（夜間対応型訪問介護）事業所番号事業所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等割引各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他夜間対応型訪問介護型型介護給付費算定係体制等状況一覧表（地域密着型）（認知症対応型通所介護）（介護予防認知症対応型通所介護）事業所番号事業所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等割引各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他認知症対応型通所介護単独型併設型等活用型職員欠員減算状況看護職員介護職員時間延長体制対応不可対応可個別機能訓練体制入浴介助体制栄養体制口腔機能向上体制介護予防認知症対応型通所介護単独型併設型等活用型職員欠員減算状況看

2、護職員介護職員時間延長体制対応不可対応可個別機能訓練体制入浴介助体制栄養改善体制口腔機能向上体制 提供認知症（介護予防認知症）対応型通所介護各種加算体制確認書添付。介護給付費算定係体制等状況一覧表（地域密着型）（小規模多機能型居宅介護）（介護予防小規模多機能型居宅介護）事業所番号事業所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等割引各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他小規模多機能型居宅介護職員欠員減算状況看護職員介護職員介護予防小規模多機能型居宅介護職員欠員減算状況看護職員介護職員介護給付費算定係体制等状況一覧表(主事業所所在地以外場所一部実施場合出張所等状況)（夜間対応型訪問介護）事業所番号事業

3、所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他夜間対応型訪問介護型型表，事業所所在地以外場所一部事業実施出張所等場合記載，複数出張所等有場合出張所提出。介護給付費算定係体制等状況一覧表(主事業所所在地以外場所一部実施場合出張所等状況)（認知症対応型通所介護）事業所番号事業所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他認知症対応型通所介護単独型併設型等活用型職員欠員減算状況看護職員介護職員時間延長体制対応不可対応可個別機能訓練体制入浴介助体制栄養体制口腔機能向上体制介護予防認知症対応型通所介護単独型併設型等活用型職員欠員減算状況看護

4、職員介護職員時間延長体制対応不可対応可個別機能訓練体制入浴介助体制栄養改善体制口腔機能向上体制表，事業所所在地以外場所一部事業実施出張所等場合記載，複数出張所等有場合出張所提出。提供認知症（介護予防認知症）対応型通所介護各種加算体制確認書添付。介護給付費算定係体制等状況一覧表(主事業所所在地以外場所一部実施場合出張所等状況)（小規模多機能型居宅介護）事業所番号事業所名提供施設等区分人員配置区分他該当体制等各共通地域区分特別区特甲地甲地乙地他小規模多機能型居宅介護職員欠員減算状況看護職員介護職員表，事業所所在地以外場所一部事業実施出張所等場合記載，複数出張所等有場合出張所提出。備考事業所施設，施

5、設等区分欄，人員配置区分欄，他該当体制等欄掲項目該当番号印付。 施設等区分及他該当体制等欄施設設備係加算（減算）届出，平面図（別紙）添付。人員配置係届出，勤務体制分書類（従業者勤務体制及勤務形態一覧表（別紙）又準勤務割表等）添付。 割引記載場合介護給付費割引係割引率設定（別紙）添付。 他該当体制等欄人員配置係加算（減算）届出，加算（減算）要件職員配置状況勤務体制分書類添付。 (例)機能訓練指導体制機能訓練指導員,栄養管理体制管理栄養士栄養士配置状況,夜間勤務条件基準夜勤行看護師（准看護師）介護配置状況等 時間延長体制，実際利用者対延長行可能場合記載。 栄養管理評価，一選印。具体的，栄養体制場合。栄養士管理栄養士配置場合印。栄養管理体制及栄養関届出書（別紙）添付。 夜間看護体制，夜間看護体制係届出書（別紙）添付。 重度化対応体制，重度化対応体制係届出書（別紙）添付。10 職員欠員減算状況，以下要領記載。11看護職員，介護職員，介護従業者，介護支援専門員欠員（看護師配置割合基準満場合含。）他該当体