克林霉素诱导型耐药葡萄球菌体外抗菌活性研究

1、    克林霉素诱导型耐药葡萄球菌体外抗菌活性研究作者：徐修礼 仇王斌 孙怡群 樊新【摘要】  目的 了解 医院 内感染可诱导克林霉素耐药葡萄球菌的发生率及常用抗菌药物对葡萄球菌的体外抗菌活性和联合药敏实验。方法 细菌鉴定应用VITEK全自动细菌鉴定分析系统；药敏试验采用KB纸片法和琼脂平板稀释法，按CLSI规定的标准进行；用D试验检测可诱导克林霉素耐药的发生率。结果 2005年7月至2006年4月从临床各种感染标本中分离得到113株葡萄球菌，其中iMLSB表型(D试验阳性)占34.5%；MSB表型(红霉素R，克林霉素S)占16.8%

2、；cMLSB表型(红霉素R，克林霉素R)占41.6%；红霉素耐药克林霉素敏感表型葡萄球菌58株中D试验阳性率为67.2%；D试验阳性葡萄球菌对万古霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林的MIC90分别为2.0、8.0、4.0、16(mg/L)，万古霉素与左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联合药敏结果MIC90均为1.0(mg/L)。结论 医院内感染诱导型克林霉素葡萄球菌的发生率已越来越高，临床应根据细菌实验室的耐药表型检测合理应用抗菌药物。 【关键词】  葡萄球菌； 克林霉素； 红霉素； 抗菌药物； D试验； 联合药敏试验； 耐药性ABSTRACT Objective To in

3、vestigate the incidence of inducible clindamycinresistant staphylococcus in nosocomial infection, and analyze in vitro activity of the routine antibiotics (alone or in combination) against staphylococcus. Methods Use automatic system VITEK to identify and analyze the bacteria; KirbyBaucer method and

4、 agar dilution method to detect drug susceptibility following CLSI standards; and DTest to detect the incidence of inducible clindamycinresistant staphylococcus. Results In the 113 strains of staphylococcus isolated from the various clinical samples during July, 2005 and April, 2006, among iMSB (DTe

5、st is positive.), MSB (ERR, CLS) and cMLSB (ERR, CLS) phenotypes were 34.5%, 16.8% and 41.6% respectively. The positive incidence in DTest was 67.2% with 58 samples of staphylococcus which was susceptible to clindamycin while resistant to erythromycin. The MIC90 of vancomycin, levofloxacin, amikacin

6、 and cefazolin against Dtest positive staphylococcus were 2.0, 8.0, 4.0, 16 mg/L respectively. The MIC90 of combined drug sensitivity result of levofloxacin, amikacin, cefazolin were all 1.0 mg/L when combined with vancomycin. Conclusions The incidence of infection with staphylococcus was growing, w

7、hich was possible to induce drug resistance to clindamycin in nosocomial infections. The clinical use of antimicrobial agent should follow the instruction of the drug resistance phenotype given by the bacterial laboratory.KEY WORDS Staphylococcus; Clindamycin; Erythromycin; Antimicrobial agent; DTes

8、t; Combining drug susceptibility test; Drug resistance近年来，金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)耐药情况日益严重，尤其是多重耐药的甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)比率和耐药性越来越高，可诱导型克林霉素耐药的葡萄球菌的分离率也越来越高，临床选择抗生素的压力也越来越大。我们对从临床感染的标本中分离的113株葡萄球菌做了D试验和抗菌药物联合抑菌试验，以了解临床院内感染诱导型克林霉素的发生情况，为临床更好地合理使用抗菌药物提供实验依据。  1 材料 1.1 菌株来源113株葡萄球菌来自2005年7月至2006年4月医院内感染的各

9、种标本。金葡菌63株，凝固酶阴性葡萄球菌50株。1.2 标准质控菌株金葡菌ATCC25923作为纸片法药敏实验的质控菌，ATCC29213作为稀释法的药敏质控菌。1.3 抗菌药物万古霉素(VM)购自美国El Lilly公司，批号X20000187；左氧氟沙星(LVLX)由第四军医大学西京医院药剂科提供，批号BM68003；阿米卡星购自山东方明制药有限公司，批号040921；头孢唑林购自中诺药业有限公司，批号06013002。药敏纸片：青霉素(PC)、红霉素(EM)、甲氧西林(MPIPC)、克林霉素(CLM)、头孢唑林(CEZ)、耐替米星(NTL)、头孢呋辛(CMX)、左氧氟沙星(LVLX)、氨

10、苄西林/舒巴坦(ABPC/SB)、万古霉素(VM)购于英国Oxiod公司。1.4 培养基MH琼脂购于北京奥博星生物技术责任有限公司，MH肉汤培养基购于法国BioMerieux公司。1.5 仪器与试剂VITEK全自动微生物分析仪和MRSA乳胶凝集试剂盒购于法国BioMerieux公司。  2 方法 2.1 D试验方法按 文献 方法进行1。2.2 药敏试验方法药敏试验采用KB纸片法和琼脂平板稀释法，按CLSI1规定的标准进行。联合抑菌分数(FIC)指数 计算 公式：FIC指数=联合用药时甲药的MIC值单独用药时甲药的MIC值+联合用药时乙药的MIC值单独用药时乙药的MIC值FI

11、C的判断标准：FIC0.5为协同作用，0.51为累加作用，12为无关作用，2为拮抗作用。  3 结果 3.1 表型与基因型113株葡萄球菌D试验阳性率为34.5%(39/113)；63株金葡菌中D试验阳性率为27.0%(17/63)；50株凝固酶阴性葡萄球菌中D试验阳性率为44.0%(22/50)；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)65.5%，MRSA 52.4%；MRCNS 41株，占凝固酶阴性葡萄球菌50株的82%；EMR，CLS表型葡萄球菌58株中，D试验39株，占到67.2%，D试验结果的四个表型和基因型见Tab.1。3.2 抗菌药物与表型、单用与联用常用抗菌药物对各种耐

12、药表型的耐药率见Tab.2；单抗菌药物及联用抗菌药物对113株葡萄球菌的体外抗菌活性见Tab.3；39株D试验阳性葡萄球菌的体外抗菌活性Tab.4；抗菌药物联用对113株葡萄球菌的FIC指数和菌株分布Tab.5。万古霉素抑菌率为100%，阿米卡星抑菌率为80.5%， 左氧氟沙星抑菌率为54.0%， 头孢唑林抑菌率为66.4%。万古霉素与左氧氟沙星或阿米卡星或头孢唑林联合后MIC90 由8.0、64.0和64.0mg/L分别降为2.0、1.0和1.0mg/L。万古霉素与左氧氟沙星或阿米卡星或头孢唑林联合药敏试验FIC以无关作用为主，分别占59.3%或69.0%或49.6%；左氧氟沙星与阿米卡星或

13、头孢唑林联合药敏试验FIC无关作用分别为69.0%或60.2%。  4 讨论 (1)克林霉素诱导型耐药 红霉素耐药的机制主要有两种：一是泵出机制，即将进入细菌内的红霉素泵出菌体外，由mef基因和msrA等基因调控；二是通过对细菌23S rRNA靶基因位点的甲基化修饰，减少细菌核糖体与红霉素的结合，这是由erm基因调控的2。此机制还可同时影响林可霉素、B类链阳菌素(streptogramin)等抗生素的敏感性，因为它们与细菌rRNA的结合位点存在较大重叠区域，同样会产生交叉耐药，这种现象称为大环内酯林可霉素链阳霉素B(MLSB)表型。葡萄球菌对红霉素这两种不同的耐药机制表现出

14、对克林霉素不同的敏感性：由msrA编码的泵出机制表现为耐大环内酯类药物，对克林霉素敏感，称为M型耐药；由erm编码的核糖体结构型变异表现为对红霉素和克林霉素同时耐药，称为内在性耐药(cMLSB表型)；由erm编码的核糖体可诱导型变异表现为对红霉素耐药，对克林霉素耐药是暴露于大环内酯类药物后诱导的，称为诱导型克林霉素耐药(即iMLSB表型)。诱导型克林霉素耐药用标准的KB法无法检测，需借助D试验即克林霉素诱导试验才能检测出。(2)D试验结果及耐药性 113株葡萄球菌中D试验阳性率34.5%，均比国内文献报道的高3，说明 医院 内感染诱导型克林霉素葡萄球菌的发生率已越来越高。EMR，CLS表型D试

15、验结果文献报道基本一致3，临床对于此表型葡萄球菌应高度重视。iMLSB表型即D试验阳性葡萄球菌对苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦的耐药率与cMLSB表型和MSB表型有显著差别。值得注意的是ERS、CLS表型葡萄球菌除青霉素以外对其它抗菌药物全部敏感。MRS和MRSA的分离率低于国内其他地区4，5，而MRCNS与国内文献报道基本一致3，6，说明其存在地区性差异。(3)抗菌药物的体外抗菌活性 单用药物的MIC结果显示万古霉素抗菌效果最好，其次是阿米卡星和左氧氟沙星，与国内文献报道基本一致7。万古霉素和左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联用后，MIC几何均数、MIC50、MIC

16、90都比单用药物显著降低，说明联合用药效果明显，临床应根据病情和患者的个体情况选择单用或联合用药，以更好地提高抗菌药物的疗效。从FIC指数看，万古霉素与左氧氟沙星、阿米卡星、头孢唑林联合药敏试验结果显示，以无关作用为主，协同和累加作用不占优势，与国内文献报道基本一致4。若两种抗菌药物联合后出现“协同作用”或“累加作用”，可考虑联合应用。但考虑到联用后的“互补作用”抑制葡萄球菌，即有异型耐药株或其他菌株时，即使联合后为无关作用，也可考虑联合使用。克林霉素是 治疗 由葡萄球菌引起的皮肤和软组织感染较有效的药物，能有效穿透组织，对肾脏等没有不良作用5，它也是社区感染病人比较有效的口服药物，可作为青霉

17、素过敏病人的首选药物。【 参考 文献】 1 CLSI/NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Fifteenth informational supplement. M100S15,Vol.05.No.1;3643.2 Marilyn C R, Joyce S, Patrice C, et al. Nomenclature for macrolidelincosamide 2 streptogramin B resistance determinants J. Antimicrob Agent

18、s Chemother,1999,43:28232830.3 SHen D X, Luo Y P, Xu Y P, et al. Study of inducible resistance of erythromycin to clindamycin in staphylococcus J. Chin J Lab Med(中华检验医学杂志),2005,28(4):400402.4 Shu J R, Ma J P, Xu S Z, et al. In vitro antibiotical activity of combined antimicrobial agent against methicillinresistant Staphylococcus epidermidis J. Chin J Lab Med(中华检验医学杂志),2002,25(3):172173.5 Fiebelkorn K R, Crawford S A, McElm