病历书写学习心得

1、 内三科病历学习情况汇报病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明，我科根据我院2月3日下发的病历书写规范化培训计划与实施方案组织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教，充分调动了大家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况：1. 主诉方面主诉虽然字数不多，书写错误却比较常见，"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医生要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现

2、病史中去描述。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，应尽量简洁，症状不能太多，一般不超过20个字，书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用"咽下梗阻感或进行性吞咽困难"。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写"腹痛，腹泻，里急后重感"。都是符合病人原意的医学术语。2. 现病史方面现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描述不全面，症状特点及发生变化情况遗漏，发病以来的一般情况归纳混乱。而且常常会将本与此病无关的症状记

3、录，针对这一方面，大家进行了讨论学习，在讨论学习中归纳总结出这些问题的发生原因，就是对疾病的认识不足，且战大夫利用实际病历向袁老师请教，也为我们学习提供了方向，使我科对现病史中的各个要素有了更深刻的认识，进一步理顺现病史书写思路。3.查体方面查体记录是我们书写病历时重要环节，不进行认真仔细入院查体，进行简单的重复抄写是大多数医生存在的通病。我科对上述问题进行深刻分析和系统学习，规范了查体书写顺序4.鉴别诊断方面鉴别诊断是考验医生临床思维的重要方法，医生需要通过对相似疾病的分析判断，进而确诊疾病，最终给出精准的治疗方案。我科强调了鉴别诊断书写应该结合患者症状、体征进行分析，与现病史、病例特点遥相

4、呼应，应该利用现病史和病例特点中的阳性症状和体征，并结合相关的辅助检查进行具体分析鉴别，而不是简单描述。当患者症状、体征及已有辅助检查不足以排除提出的相似疾病时，应提出补充检查以排除或确诊。5. 病程记录 病程记录是我院医生书写错误的重灾区，大多数医生都复制粘（zhan）贴，也不进行修改，我科也不例外，病程记录主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。能如实反映病情变化，不能记成流水帐，通过学习使我科病程记录书写有了进一步提高。 6. 各种告知书 各种告知书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。但现阶段，患者对各种告知书存在许多不满，感觉像签"生死状"。告知书必须符合"完全告知"的原则。同时也是我们医护人员的保护法律文件。7.端正学习态度学习态度问题是一个严肃的问题，在之前多是被动的去学习，没有认识到这些知识技能在行医生涯中的重要性，更没有去理解病历书写中各个部分的意义及目的。通过学习，我科意识到只有端正了学习态度，认真研究病历书写的方法，才能有助于建立起完善的诊疗