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文档简介

1、细菌性痢疾个案调查表表 号：甬卫统BD制表机关:宁波市疾病预防控制中心1编号a.病例编号B1Ab.调查日期年月日B1B / / C.调查单位d.调查者2、基本情况a.病人姓名b.性别1、男2、女B2B C.出生日期年月日B2C / / d.文化程度1、文盲2、小学3、初中B2D 4、高中5、大专以上e职业1、工人2、农民3、干部B2E 4、学生5、饮服行业6、其它f.住址g.工作单位h.联系电话i.发病地点j.发病日期年月日B2J / / k.就诊单位1.报告日期年月日B2L / / m.住院日期年月日B2M / / n.出院日期年月日B2N / / 3、临床表现a.起病1、急2、缓B3A b

2、.发热1、是2、否B3B C.食欲减退1、是2、否B3C d.恶心1、是2、否B3D e.呕吐1、是2、否B3E f.腹泻1、是2、否B3F g.大便性状1、水样：2、稀便3、米泔样4、粘液便B3G 5、洗肉水样6、脓血便7、其它h.腹痛1、是2、否B3H i.腹痛性状1、阵发性绞痛 2、隐痛3、胀痛B3I 4、持续性疼痛 5、其它j.腹胀1、是2、否B3J k.里急后重1、是2、否B3K 4、实验室检验a.大便培养1、阳性2、阴性3、未检B4A b.显微镜检杳1、阳性2、阴性3、未检B4B 1是 2、否年月日B5A B5B 口 / 口 / 口5、流行病学a. 曾否患过本病b. 发病时间c.

3、发病地点d.诊断单位e.饮水来源1、自来水2、井水3、河水B5E 4、塘水5、湖水6、其它f.饮用水有无消毒1、是2、否B5F g.饮用同一水源的人群中1、是2、否B5G 有、无病人是否B5H h.是否有不洁饮食史1、2、1、毛蚶、牡蛎或其它生食1、是2、否B5H1 海产品2、市售熟食（如麻油鸭、1、是2、否B5H2 烤鸡等）3、奶制品1、是2、否B5H3 4、冷饮1、是2、否B5H4 5、其它i. 首例病人姓名j.发病日期k.病前5天内有无接触 菌痢病人l. 患者姓名m.接触方式n.喝生水o.饭前便后洗手p.防蝇设备6、疫源地处理a. 病人是否隔离b. 隔离日期c. 隔离方式d. 是否消毒e. 首次消毒时间f. 消毒对象g.终末消毒时间年月日B5J 口 / 口 / 口1、是2、否 9、不知道B5K 1、同住2、同餐3、同玩B5M 4、同院5、同班6、同托1、是2、否B5N 1、是2、否B5O 1、是2、否B5P 1、是2、否B6A 年月日B6B / / 1、住院2、家庭B6C 1、是2、否B6D 年月日B6E / / 1、饮用水源2、食具3、厕所B6F 4、其它_年月日B6G / / 外地感染2、本地感染9

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