急性化脓性腹膜炎25.doc - 普通外科

1、第三军医大学理论与实验课教案首页第25次课 授课时间2008 年6月18日 第68节课 教案完成时间2008年5月30日课程名称外科学及野战外科学教 员杨桦职 称教授专业层次临床医学八年制本科年 级2004级授课方式理论课学时3授课题目（章，节）第四十五章 急性化脓性腹膜炎基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：外科学（第1版），陈孝平主编，人民卫生出版社 ，2007年参考教材：黄家驷外科学（第7版），吴阶平 裘法祖主编，人民卫生出版社 ，2007年； 外科学与野战外科学（第1版），王正国主编，人民军医出版社，2007年 相关网站：中华普通外科网教学目标与要求：1了解腹膜的生理，腹膜炎的概念、

2、分类、病因，膈下脓肿的病理特点；2掌握腹膜炎的典型临床表现、辅助检查与诊断；3掌握腹膜炎非手术治疗的指征，手术治疗的适应症；4掌握腹腔脓肿的临床表现、治疗原则及常用方法。教学内容与时间分配：1.导课、腹膜炎的解剖及生理 15min2.急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断要点、治疗原则 50min3.膈下脓肿的诊断与治疗 15min 4.盆腔脓肿的诊断与治疗，肠间脓肿的诊断与治疗 30min 5.小节、复习题 10min教学重点与难点：教学重点：急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗；腹腔脓肿的治疗。教学难点：腹膜炎的鉴别诊断与急性腹膜炎的手术方法和术中注意事项；隔下脓肿的治疗原则及手术方法。教学方

3、法与手段：1. 案例教学法：通过真实病例讲解急性化脓性腹膜炎的临床表现和治疗。2. 互动教学法：与学生互动讲解腹膜的解剖。 3. 归纳总结法：将大纲要求的重点内容做归纳总结。4. 任务驱动法：通过布置作业促使学生课后复习。教学手段：充分多媒体演示，结合图片、图表、板书等。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第四十五章 急性化脓性腹膜炎第一节 解剖生理概要：1.腹膜(Peritoneum)的概念：Peritoneum is a membrane that covers the surface

4、 of both the organs that lie in the abdominal cavity and the inner surface of the abdominal cavity itself.腹膜是覆盖于腹、盆腔的内壁及其内脏器表面的一层膜性结构。 2.腹膜分壁层和脏层： 壁层：衬于腹壁及盆腔壁层内面，由脊N支配。 脏层：覆盖于腹腔内脏的表面，由交感N支配。 3.腹膜的生理功能：（1）分泌功能：减少刺激和稀释毒素（2）吸收功能：吸收积液、血液、毒素。 第二节 急性弥漫性腹膜炎（一）腹膜炎的分类：1.根据病因分（1）非细菌性腹膜炎：见于溃疡孔、急性出血坏死型胰腺炎的早期，腹膜

5、炎由于胃十二指肠液、胰液的强烈化学刺激引起，腹腔渗出液多为无菌性。（2）细菌性腹膜炎 由细菌及毒素的刺激引起，如阑尾穿孔、结肠穿孔等。2.根据腹膜炎的发病机理分（1）原发性腹膜炎（2）继发性腹膜炎 3.根据病变范围分（1）局限性腹膜炎 腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部份。（2）弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，症状重，如不及治疗，可造成严重后果。（二）腹膜炎的病因 1急性继发性腹膜炎继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。Caused by the entry of bacteria or enzymes into the peritoneum from th

6、e gastrointestinal or biliary tract. Untreated peritonitis is poor, usually resulting in death.因胃肠道或胆道内的细菌或酶进入腹腔而引起。腹膜炎若不积极治疗，可引起死亡。病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。2急性原发性腹膜炎腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。（1） Caused by the spread of an infection from the blood & lymph nodes to the peritone

7、um. Very rare 1%.感染经血液和淋巴途径而引起腹膜炎，少见1%。（2）Usually occurs in people who have an accumulation of fluid in their abdomens (ascites). 常发生于腹腔内积液（腹水）的患者。（3）The fluid that accumulates creates a good environment for the growth of bacteria. 腹腔内积液是细菌生长的良好培养基。病原菌进入腹腔途径：血行播散上行感染直接扩散透壁性感染病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、肺炎双球

8、菌、大肠杆菌。（三）病理生理急性腹膜炎 腹膜水肿、渗液 呕吐、肠麻痹纤维蛋白 肠内积液毒素吸收 细胞外液 肺交换量 容量减少 抗利尿激素 尿量 心排出量 组织缺氧周围血管收缩 休克 代谢性酸中毒 死亡（四）临床表现：因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。 1. 腹痛： 最主要临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。2. 恶性、呕吐：早期是反射性，晚期为反逆性（麻痹性肠梗阻）。腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐肠内容物。 3.体温、脉搏：体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快） 是病情恶化的表现。其变化与炎症的轻

9、重有关。 4. 感染中毒症状： 如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 发热、呕吐可引起水与电解质紊乱 出现休克5腹部体征： （1）望诊：腹膨隆（腹胀）腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。 （2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜炎的标志性体征）（3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移 动性浊音（4）听诊：肠鸣音减弱或消失Signs & SymptomsSwelling & tenderness Breathing & Heart Ratesin the abdomen Shallow BreathsFever & Chills Low BPLoss of Appetit

10、e Limited Urine ProductionNausea & Vomiting Inability to pass gas or fecesAn acutely ill patient tends to lie “very” still because any movement causes excruciating pain.病情重的患者通常保持僵直体位，因为任何活动都会引起剧烈腹痛。 They will lie with there knees bent to decrease strain on the tender peritoneum. 患者平躺时下肢屈曲以减少腹膜的张力。（

11、五）辅助检查 ：实验室检查：血象：WBC、N血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。腹部平片：多个小液平面肠麻痹膈下游离气体胃穿孔“B”超：腹腔积液、定位穿刺结核性腹膜炎草绿色透明胃十二指肠穿孔黄色、混浊、含胆汁，无臭味，食物残渣出血坏死性胰腺炎血性液体，胰淀粉酶高阑尾炎穿孔脓性液体、有臭味绞窄性肠梗阻血性、臭味重腹腔出血不凝血CT：腹腔内实质脏器病变，对评估腹腔内液体量有帮助直肠指诊或直肠、阴道后穹隆穿刺：直肠前窝饱满、触痛-盆腔感染或脓肿形成。（六）诊断：病史 典型体征 白细胞计数及分类 腹部X线、B超、CT检查结果（七）治疗：原则：去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消

12、失。1. 非手术治疗：（1）指征： 病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解 原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻 伴有严重心肺疾患不能难受手术者 亦可能为术前准备（2）方法：半卧位禁食、胃肠减压：纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：抗生素：补充热量和营养支持镇定、止痛、吸氧： 2. 手术治疗：（1）指征: 非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症及体 征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂等所致的肠梗阻 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状者，尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明，无局限局势（2）治疗：a. 清除病灶b. 清理腹腔c. 通畅引流 d.术后处

13、理 放置引流管指征 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发 生漏液 手术部位有较多的滲液或滲血 已形成局限性脓肿第三节 腹腔脓肿（Abdominal Abscess）（一）膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下、横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。1. 病理原因继发于脏器穿孔、炎症的并发症：细菌由门静脉和淋巴系统到达膈下2.临床表现全身症状：局部症状：疼痛（常位于近中线的肋缘下或剑突下） 根据脓肿的部位出现相应症状 3.诊断：急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎性病变过程中腹部手术数日后出现发热、腹痛X线检查B超或CT检查4. 治疗 1非手术治疗： 半卧体位；抗生

14、素；支持治疗。 2超声定位经皮穿刺插管引流术: 3切开引流：引流途径：（二）盆腔脓肿1.病理：盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。2.临床表现及诊断：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，应考虑本病的可能。直肠指检阴道检查（已婚女病人）后穹隆穿刺B超或CT检查3.治疗 （1）脓肿未形成时： 抗生素；热水坐浴；会阴理疗。 (2) 脓肿形成后： 经直肠 / 阴道切开引流。（三）肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。1.临床表现及诊断（1）粘连性肠梗阻：脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜间形成粘连。腹痛、腹

15、胀。（2）形成内瘘：肠及膀胱：脓液随大小便排除。（3）化脓性感染全身症状。（4）腹部有压痛性肿块。（5）X线： 肠间距离增宽；局部肠襻积气。 （6）BUS：液性暗区。2治疗 （1） 非手术治疗。（2） 无效时手术引流。小结并布置课后思考题解剖生理概要共讲解15min，其中“腹膜炎”病例导课2min，运用互动教学法，以复习、学生讲解为主CT图片说明腹膜的解剖腹膜炎的分类讲解5min腹膜炎的病因讲解5min概述双语讲解原发性腹膜炎腹膜炎的病理生理共讲解5min图表讲解腹膜炎的病理生理，更有利于学生理解腹膜炎的临床表现共讲解10min重点内容，仔细讲解，运用案例教学法和互动教学法，与学员互动探讨为何

16、出现这些临床表现。板书腹膜炎的标志性体征左侧图表总结化脓性腹膜炎的症状和体征课间休息十分钟提问“感染血象变化？”调动学员的学习兴趣图片说明辅助检查和诊断共讲解10min板书“直肠指诊”诊断为重点内容，突出讲解诊断的要点，注意细节治疗共讲解15min为重点内容，重点讲解仔细讲解治疗的原则，掌握其手术治疗和非手术治疗的适应征手术治疗为该节课的难点内容，需严格掌握手术指征膈下脓肿共讲解15min讲解脓肿时结合图片讲解，强调疾病处理方式的选择和病变的部位，性质密切相关治疗为重点、难点内容课间休息十分钟盆腔脓肿共讲解15min治疗为重点难点内容肠间脓肿共讲解15min将三个脓肿结合在一起进行讲解，突出逻

17、辑相关性治疗为重点难点内容运用归纳总结法，将大纲要求的重点内容做归纳总结；运用任务驱动法，通过布置作业促使学生课后复习，共10min第三军医大学理论与实验课教案末页小结1. 腹痛为腹膜炎最早出现的临床表现。2. 腹膜炎触诊大部分会有：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张的标志性体征3腹膜炎的手术指征为: 非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症及体 征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂等所致的肠梗阻 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状者，尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明，无局限局势思考题及作业题思考题：1. 男，26岁，右下腹持续性疼痛3天，并渐遍及全腹，伴发热2天，查体：全腹紧张有压痛和反跳痛，右下腹尤为显