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附件1传统医学医术确有专长考核申请表(2016年度)姓 名性 别区、县照 片出 生年 月年 龄学 历开始临床实践时间具有哪项专长（治疗何种疾病）是否乡医报考次数身份证号码临床实践单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结本人技术专长述评（详细叙述所具有的专长及效果）县级卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期二寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。

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