XXXX医院创建二级甲等综合医院实施方案

1、XX医院关于二级甲等综合医院评审工作的实施方案（二稿）为进一步推进我院二级甲等综合医院评审工作，按照上 级卫生行政部门的要求， 根据二级综合医院评审标准 （ 2012 年版）实施细则内容，结合医院实际情况，经院务会讨论 通过，制定本实施方案。一工作目标 进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量， 保证医疗安全， 改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务， 提高整体服务水平和能力，满足人民群众多层次的医疗服务 需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到 二级甲等综合医院标准。二组织保障（一）成立二级甲等综合医院评审工作委员会：主 任： XXX 院长副主任： XXX 副院长XXX

2、副院长委 员：职责：全面负责二级甲等医院评审工作的领导、组织及 督查工作。（二）成立二级甲等综合医院评审工作办公室和职能小 组：1. 成立二级甲等综合医院评审工作办公室（简称“二甲 办”），办公室主任为 XXX 副院长，副主任为 ， 为 等。工作职责如下：1）“二甲办”职责为：根据二级综合医院评审标准 进行资料完善、安排落实和监督检查，由各职能科室、临床 科室及药学、医技科室分工协作完成；负责各科室资料的收 集、汇总、反馈及整理工作；负责安排专家指导和授课；负 责向二级甲等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较 重大的事项、进展情况；负责汇集资料形成初查报告；根据 有关规定决定奖惩事项等。2）

3、“二甲办”日常工作由各职能工作组组织安排，按照 制定的计划和任务目标开展各项工作。3）“二甲办”每周定期或择期进行集体办公，由主任负 责召集。工作内容包括各职能科室负责人报告工作进展、提 交需要协调处理的问题；主持协调处理院科和职能科室与各 科室之间存在的问题、并安排工作任务；讨论决定向二级甲 等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较重大的事项 等。4）“二甲办”每月（第一周）组织人员对各科室“二甲 资料准备和落实情况进行监督检查，检查结果及时反馈，并 提出整改意见。5）负责其他与二级甲等综合医院评审工作相关的事项。2. 按照目前医院领导的分工成立四个职能工作组：成员负责1）督查组：组长为 x

4、xx副组长为xxx成员为。二级甲等综合医院评审工作的全程督查2) 秘书组：组长为 XXX副组长为 XXX成员为XXXX 临床和功能科室各挑选一名对电脑和文秘知识相对水平高 的人员。负责二级甲等综合医院评审工作中的资料组织编 写、收集、 整理， 各科室挑选来的人员还是各科与 “二甲办” 的资料往来信息员。3) 行政管理工作组：组长为XXX副院长，副组长为XXX 成员为各职能科室工作人员， 负责办公室、 人力资源、 财务、 后勤、保卫和分管科室的二级甲等综合医院评审的各项工 作，并负责办公用品保障；4) 医疗业务管理工作组：组长为XXX副院长，畐U组长 为XXX成员为XXX负责医疗、护理、药学和医

5、技科室的 二级甲等综合医院评审的各项工作。下设若干职能工作小组：(1) 医疗工作小组：组长为 xxx副组长为xxx成员 为XXX XXX、XXXX中医科主任、麻醉科、口腔科。负责 医疗方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；(2) 护理工作小组：组长为 XXX副组长为XXX成员 为各科护士长，负责护理、院感方面的二级甲等综合医院评 审的各项工作；(3) 药学工作小组：组长为 XXX副组长为XXX成员 为药剂科工作任务人员，负责药学方面的二级甲等综合医院 评审的各项工作；(4) 医技工作小组：组长为 XXX副组长为XXX成员 为医技各科室工作人员，负责检验、病理、放射、 B 超、心 电图等医技方面

6、的二级甲等综合医院评审的各项工作；（5）信息、病案工作小组：组长为XXX副组长为XXX 成员为信息、病案科工作人员。负责信息、病案方面的二级 甲等综合医院评审的各项工作；3. 各科室成立“二甲”工作小组，科主任为组长，科室 副主任和护士长为副组长，负责安排本科室二级甲等综合医 院评审的各项工作。三工作方案（一）启动和动员：分别召开院务会、科主任护士长例 会讨论酝酿二级甲等综合医院评审工作实施方案；召开全院 职工大会进行思想动员，公布实施方案，确立以“二甲”为 中心的工作思想，全院上下团结一致，齐心协力做好二级甲 等综合医院评审的各项准备工作。（二）制定计划并监督实施：各职能工作组和科室工作 小

7、组制定出详细的工作计划和目标报“二甲办” ，并保证落 实；另外，每周（周一）要向“二甲办”报告工作进度和计 划。“二甲办”负责对工作计划进行审核，并督查落实情况。（三）培训指导： “二甲办”定期邀请省市专家进行培训 和指导，重点解决有难度和核心条款方面的内容，并对医院 “二甲”工作进行评价指导。各科室按照“二甲办”下发的 材料及时组织科室人员学习，认真做好落实工作，必要时可 邀请相关职能科室负责人进行指导。（四）工作制度：1. 建立以二级甲等综合医院评审为中心的工作制度，每 天上午以正常医疗工作为主，下午全院上下集中精力进行 “二甲”资料准备、完善和落实。还要进行必要的加班。2. 全体成员必须

8、严格遵守工作制度和工作纪律， 不得迟 到、早退、无故缺勤及敷衍塞责，违反纪律者按医院管理相 关规定进行处理。（五）限时强化训练式运行管理：对各项补充和完善的 制度进行限时强化训练式运行管理，根据运行情况查找问 题，逐步完善，持续改进，力求实效。（六）制定奖罚制度：根据需要制定相应的奖罚制度， 适当加重处罚力度，保证实施。1. 奖励（在顺利通过“二甲”评审的前提下） ：1）评选优秀科室，给予奖励人民币元（条件：科室工作认真，资料准备充分，在评选过程中无差错，被专家表 扬，经医院评选确定） 。2）评选优秀个人，给予奖励人民币元（条件：个人工作业绩突出，为评审工作作出突出贡献，被专家表扬，经 医院评

9、选确定） 。2. 处罚：1）对于在“二甲”评审工作过程中和评审时表现较差和 存在问题的科室或个人给予相应的处罚；2）处罚决定由“二甲办”做出，院领导批准后通知财务 科执行；3）处罚的情况有：科室消极对待评审工作、工作进度缓 慢、在评审或专家督导时发现较重大的缺陷及其他影响医院 “二甲”评审的问题，经“二甲办”确认后，给予扣罚科室 元，并扣罚科室主任、副主任及护士长 元，情节严重时 予以免职、开除处分；个人在评审或专家督导时出现明显错 误或失误、态度较差及其他影响 “二甲”评审的问题，经 “二甲办”确认后，扣罚 元。四实施步骤（一）宣传动员、启动阶段（ 2014 年 月）1. 召开全院动员大会，

10、公布实施方案、扎扎实实地做好 动员工作。2. “二甲办”各职能工作组和科室工作小组，认真按 照二级综合医院评审标准（ 2012 年版）实施细则逐条比 对、找出差距、 查漏补缺， 制定工作计划， 并上交 “二甲办”3必要时邀请专家进行培训和指导，参观学习其他县 区医院的成熟经验。（二）组织实施阶段（ 2014 年 月至 2014 年 月）1. 各职能工作组和科室工作小组要按照标准要求，结 合医院的具体情况，补充和完善资料，每周有工作重点，每 月有检查考核结果， 加大管理考核力度。 按照科室职能职责， 落实好各项工作。2 各科室要加强工作落实。各科室、各部门按照医院 的安排，认真落实“二甲办”下发

11、的文件和制度，科室工作 小组认真做好与医院“二甲办”的协调联系工作。3. “二甲办”要按照评审标准细则和工作计划，定期 组织全面督查。4. 必要时邀请专家进行培训和指导。（三）自查自纠阶段（ 2014 年 月至 2014 年月） 1自查准备。各科室对实施的各项制度进行自查，对 照评审标准，查缺补漏，进一步健全各项制度，完善医疗规 范，通过努力多得分值，要做到不丢分，分分必争。2整改提高。“二甲办”组织进行达标自查，找出存在 的不足和缺陷，并及时制定措施进行整改，重点是有难度和 核心条款方面的内容，在本阶段要逐一落实。3督查改进。邀请上级专家来我院督查、评价和指导， 促进各项评审准备工作的进一步规范和完善， “二甲办”根 据专家组检查结果，形成书面报告上报二级甲等综合医院评 审工作委员会，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际 情况，重点整改。4持续改进。建立长效持续性改进的机制，加强制度落 实监管，由专门的部门和人员负责各项工作的持续改进。（四）迎评阶段（ 2014 年 月） 1“二甲办”汇总全院资料，按照要求和程序向上级卫 生行政部门申请评审。2“二甲办”安排部署各项迎评工作。 五工作要求1. 各科室要高度重视二级甲等医院评审工作，树立正确 的工作态度，克服困难，迎难而上，为评审工作打好坚实的基础，创造良好的条件。2