颈肩痛的诊疗思路（63页）

1、传统诊n斜角肌综合征n肩周炎n网球肘n椎基动脉供血不足症状症状病史病史影像影像体征体征？的结构，比如突出、增生，但也能取得一定的疗效，但有时灵有时不灵，为什么？复发作，为什么？如何正确选择手术适应症？出路！骼肌纤维内功能障碍的运动终板。n2、激痛点的特征：是局限在可触摸紧绷肌带的结节内的点状压痛，压迫此压痛点可引发患者可识别的、似曾相识的疼痛。而针刺激痛点会引发局部抽搐反应。定阶段时，其部分内容相结合的产物，它不仅仅是一种治疗方法，而是一种医学上的全新认识，是一个新的理论体系！致痛学说制，与由于硬膜外和神经根鞘膜外脂肪n急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化n学性刺激，作用于鞘膜

2、外神经末梢有密切关系。n重新解释单纯腰椎间盘突出物的渐增的慢性机械性压迫刺激n神经根可能产生的四种不同临床现象：n1、无征象n2、有麻无痛n3、有痛无麻n4、既痛又麻制急性损伤后遗发病机制 慢性劳损未知因素机制理发展过程n力性平衡，机体为了重建平衡而进行调节。一组肌肉的痉n挛，必然引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿n原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。n二、规律性的压痛点及传导痛和传导征象：n三、痛则不松、不松则痛，因痛增痉、因痉增痛骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退变性骨质增生等均非疼痛的原发因素。重新认识了“腰椎间盘突出症”和“颈椎病”的传统诊断标准。无论是头颈肩臂或腰骶臀腿痛，均

3、应按解剖分型，分为椎椎管管内、内、椎椎管管外外和和椎椎管管内内外外混混合合型型三三种种诊诊断断标标准。准。n二、创用腰脊柱“三种试验”检查（即脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈加压试验和胫神经弹拨试验）和颈脊柱“六六种种活活动动（即前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转）结合压痛点强刺激推拿”检查，同时辅以现代影像学（椎管造影、CT扫描、核磁成像MRI等检查，n显著地提高诊断正确率。去痛致松、以松治痛主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜或松解椎管内硬膜外或神经根鞘膜外脂肪结缔组织等无菌性病变的软组织，完全阻断了化学性刺激对神经末梢的传递，以达到无痛。基于该原理，进行了以下非手术疗法的探索。发的软组织损害性疼痛有

4、显著的治痛效果。对中期的患者只有改善作用，但可作为疗效预示性诊断，为进一步治疗提供依据。“点与面相结合”可以改变严重变性挛缩的损害性软组织的病理变化。全面评估 传导线路功能评测压痛点检查精确诊断全面评估原则位脊柱三个试验-分清椎n管内外。n2、传导线路评估、压痛点检查、动态评估-综n合评估，相互验证，精确问责。n举例：肩前疼痛性合疼痛n的性质（锐痛、钝痛、酸痛、持续痛、间歇痛、体位痛等）n特点（夜间痛、白日痛）压痛点敏感度（不敏感、轻度敏n感、中度敏感、高度敏感）。nn组织变性程度（粘连、纤维组织增生、纤维组织变性和挛n缩）-病史长短、关节受限程度、组织变性状况（通过触诊、肌肉主被动功能测试）

5、量关n节肌肉功能测试、压痛点检查以及治疗时的反馈n随时做出动态评估，从而正确制定全面、有效的治疗方案。颈肩部射、皮肤感觉的测定局部与患侧同时进行，除了有对比性外，还可避免单臂外展高伸试验时会因脊柱侧弯产生代偿性高伸的错觉。局部度有无变化？有无侧凸？有无头前伸、圆肩、高低肩等。局部性颈脊柱过度前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转。如果上述六种检查中无颅脑、颈项或臂手等征象加重，说明椎间孔内既无椎动脉受累的供血紊乱，也无颈神经根受累的功能障碍存在，基本上可以排除“椎动脉型或神经根型颈椎病”。局部多平面运动测试。举例：颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转六项功能即为单平面测试，颈后伸+侧屈、颈前屈+旋转、颈旋

6、转+ 前屈即为多平面测试。除可出现牵拉痛外，还可出现抗阻测试阳性（包括肌肉过分离心收缩而变长而无力，测试时出现肌耐力下降）。如：屈腕内旋伸肘试验和伸腕背伸抗阻试验。压痛压痛点枕项部压痛点方肌上端的腱性组织附着）枕骨上项线和项平面压痛点（上项线的内三分之一段，系斜方肌筋面附着处，深层为头半棘肌，附着于上项线和下项线之间的项平面上，上项线外二分之一段直到颞骨乳突附着和系胸锁乳突肌上端，其下方为头夹肌，其深层是头最长肌）颞骨乳突压痛点下颌支和颧弓压痛点颈椎棘突压痛点项伸肌群和项筋膜压痛点颈椎板压痛点颈椎后关节突压痛点（切记颈6胸2后关节）颈椎横突间压痛点胸骨颈切迹压痛点胸锁乳突肌下端压痛点胸大肌锁骨

7、前方压痛点第一肋骨上缘里面（前斜角肌下端压痛点）。背部压痛伸肌群和背筋膜压痛点胸椎板压痛点胸椎后关节压痛点（切记颈6胸2后关节）胸椎横突尖压痛点。肩胛压痛点检脊柱缘压痛点（菱形肌）冈上肌肩胛骨压痛点斜方肌肩胛冈-肩峰-锁骨压痛点冈下肌肩胛骨压痛点小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点三角肌锁骨-肩峰-肩胛冈压痛点肱三头肌长头肩胛下唇压痛点肩胛骨喙突压痛点。上臂压痛点痛点和小园肌肱骨压痛点肱三头肌外侧头肱骨压痛点肩胛下肌肱骨压痛点大圆肌肱骨压痛点和背阔肌肱骨压痛点胸大肌肱骨压痛点三角肌肱骨压痛点肱骨内上髁压痛点和尺神经沟压痛点肱骨外上髁压痛点和肱骨远端桡屈侧肘关节囊压痛点。压痛压痛点推拿-病变处的神经未梢及

8、其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织-间接松解作用和神经未梢的破坏作用-消除该处的椎管处软组织损害的早期病理变化并阻断疼痛的传导-去痛致松，改善血循环，促进新陈代谢，改善局部营养状况-以松治痛。压痛点推拿例有比较满意的治疗作用。对急性初发的重症病例（软组织病变仅属无菌性炎症反应或炎性粘连）更为有效，往往一次推拿可使症状霍然消失，其中有些病例观察20年左右还未曾复发过。但也有不少病例疗效不够理想，治疗后常后遗或多或少的残余症状，且容易经常突发。还有少数病例疗效不显，可以说连暂时性疗效都没有。为什么会出现这些差别?按照我们的认识，这与软组织损害的诊断、治疗方法、发病部位的情况以及病变程有

9、密切关系。压痛点推拿疗n先生的临床经验总结。如果通过压痛点推拿能使软组织局限痛和相n应的功能紊乱或失调的临床表现即刻消失或显著改善（就是取得“即n时疗效”），那么可以肯定这种临床表现主要由于椎管外软组织损害n而来，并且往往可以通过椎管外软组织松解手术，或“以针代刀”的密n集型银质针疗法，或“以手代针”的压痛点强刺激推拿法彻底治愈。如n果压痛点推拿无效（连即时效果也没有），那么这类疼痛可能就不是n银质针疗法和软组织松解手术的适应证，而应考虑其他病变。压痛点推拿伴有血小板减少，经强刺激推拿后也常易形成出血，而皮肤可n见较大瘀斑，需要提前与病人沟通。一个痛点强推半分钟后经验证有n效后再依次对下个压痛

10、点推拿，直至推完所有压痛点病人自觉症状减n轻为止。n同一痛点上两次推拿的间隔时间为3-4天。因为强刺激推拿后压痛n点上的软组织受到或多或少的损伤，需2-3天方能复原。一般慢性轻n症病例，经3-4次推拿后，痛点可消退。n为女性患者作特殊部位如大腿根部推拿时应有女护士或家属陪伴。n操作时要从容并作简要说明。掌握压痛点的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此引起的局限痛、传导痛或并发的传导征象。n正确掌握强刺激推拿的操作技巧：在病变部位选准压痛点后，在其上作持续性滑动按压。由轻而重，间歇放松。手法操n关节锁定：在压痛点上作滑动按压时，只能利用肩关节的活n动起作用，指、腕、肘均应一起制动。n垂直用力：滑动的方向一般与肌纤维走向垂直。n由轻而重：手法力度一定要由轻而重，先行持续按压引出高n度疼痛后不动和压力不变，半分钟后再行滑动n按压主。滑动时不要在表皮摩擦，要带动皮下组n织一起动。n间歇放松：在小幅度高频率的滑动按压中，拇指尖端要有间n歇性的放松，使局部的软组织恢复血循，以免组n织损伤。n忍受为度：手法力度由轻到重，以患者忍受为度。禁n月经期、妊娠或贫血者慎用或不用。n血小板严重减少或有出血倾向者不用。n局部皮肤有破损、感染或过敏皮肤者不用。主要部位项手拇指螺面向上，对准项平面找到敏感处，行滑动按压。颈椎插入上斜方肌和胸锁乳突肌之间（在上斜方肌与