【培训教材】安全事故案例分析

1、http:/ 安全生产事故预防的基本知识检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。 http:/ 16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从

2、架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他伤害(冒顶片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等) http:/ （国家级）http:/ 安全生产事故调查的执法程序基本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故调查的组织和技术手段的掌握程度。第一节 事故统计与分类的基本知识一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；二、掌握伤亡事故的分类。第

3、二节 事故调查的原则与程序一、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。第三节 事故调查的组织一、熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；二、掌握事故调查常用技术和方法。http:/ 工作损失价值计算公式:Vw=DLM/(SD)固定资产损失：1损失价值=固定资产净值-固定资产残值； 2 损坏的固定资产=修复费用流动资产损失价值：1=原材料、燃料、辅助材料等帐面值-残值 2=成品、半成品、在制品实际成本-残值千人经济损失率RS（）1000百万元产值经济损失率R（）100经济损失程度分级：一般损失事故万元； 万元较大损失事故万元；重大损失事故万元；

4、特大损失事故万元http:/ 工 作 日 拇 指 食 指 中 指 无名指 小指 远端指骨 300 100 75 60 50 中间指骨 200 150 120 105 近端指骨 600 400 300 240 200 手 掌骨 900 600 500 450 400 腕部截肢 1300 拇 趾 二 趾 中 趾 无名趾 小 趾 远端趾骨 150 35 35 35 35 中间趾骨 75 75 75 75 近端趾骨 300 150 150 150 150 脚 骨 （包括舟骨、 距骨） 600 350 350 350 350 踝部 2400 肘部以上任一部位（包括肩关节） 4500 上肢 腕以上任一部位

5、，且在肘关节或低于肘关节 3600 膝关节以上任一部位（包括髋关节） 4500 下肢 踝部以上，且在膝关节或低于膝关节 3000 表表 截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表截肢或完全失去机能部位损失工作日换算表http:/ 骨折损失工作换算表 骨折部位 损失工作日 骨折部位 损失工作日 掌、指骨 60 肱骨外科颈 70 挠骨下端 80 锁 骨 70 尺、挠骨干 90 胸 骨 105 肱骨髁上 60 跖、趾 70 肱骨干 80 http:/ P37-41企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故、特大企业职工伤亡事故分类标准：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故

6、、特大死亡事故）死亡事故）特别重大事故调查程序暂行规定：特别重大事故调查程序暂行规定：企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；企业职工伤亡事故报告和处理规定：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中毒事故企业职工伤亡事故报告统计问题解答人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中毒事故火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理规定火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故火灾统计管理规定、航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故航

7、空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故触电事故分类触电事故调查统计规程：特别重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故http:/ 成立事故调查组 进行事故调查 现场勘查 调查询问 物证搜集 人证材料搜集 事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验 人员材料环境、物材料

8、管理材料 事故过程材料 事故分析 http:/ 事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下：（1）事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则；（2）调查事故应实事求是，以客观事实为根据； （3）坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；（4）事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。 http:/ http:/ 事故调查组的成立，按照企业的隶

9、属关系由省、自治区、直辖市企业主事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。人员和有关专家参加。http:/ Tree Anlaysis,缩写FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上事件，按

10、系统构成要素之间的关系，分析与灾害事故有关的原因。这些原因，可能是其他一些原因的结果，称为中间原因事件（或中间事件），继续往下分析，直到找出不能进一步往下分析的原因为止，这些原因称为基本原因事件（或基本事件）。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，由此得到的图形象一棵倒置的树。http:/ 编制事故树编制事故树从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。对应一株事故树。9、定性分析、定性分析按事故树结构进行简化，求出最小割集

11、和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。10、定量分析、定量分析找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。11、结论、结论当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从

12、而得出分析、评价的结论。的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点和先后顺序；从而得出分析、评价的结论。http:/ Modes and Effects Analysis，FMEA）分析设备故障（或操作不当）发生的方式，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。为失效模式的分析人员提供了一种依据，根据失效模式及影响（后果）决定需对哪些地方进行修改以提高系统的设计。在FMEA过程中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作情况下可能出现的破坏或伤害情况。 http:/ 完成分析；编制分析结果文件http:/ 安全生产事故调查的原因分析基本要求：检验应

13、考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度；考试内容：第一节 事故调查取证一、熟悉事故调查取证一般原则；二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。第二节 事故的原因分析一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理论。http:/ 海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：（1 1）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的遗传因素，妨碍教育、助

14、长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的缺点的原因。缺点的原因。（2 2）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。先天或后天的缺点，是产生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。（3 3）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没有防护齿

15、轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接原因。有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，是事故的直接原因。（4 4）事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反）事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。作用，使人员受到伤害或能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。（5）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。 http:/ 暴露了暴露了该理论的局限性。该理论的局限性。 http:/ （）http:/ （）1.控制不足控制不足管理。

16、事故连锁中一个最重要的因素是安管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能的基本理论和原则。控制是管理机能(计划，组织、指导、计划，组织、指导、协调及控制协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。是安全管

17、理工作的核心。 2.基本原因基本原因起源论。管理系统是随着生产的发展而不起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格

18、，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。效地控制事故的发生。 http:/ （）3.直接原因直接原因征兆。不安全行为或不安全状态是事故的征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要直接原因。这一直是最重要 的，必须加以追究的原因。的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏 的深层原因，就的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测人员应该能够预测 及发现这些作为管理缺欠的征兆的直及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可 能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。出其基本原因。 4.事故事故接触