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1、编号(1)病人某某医医院院门门诊诊(住住院院)病病人人欠欠费费申申请请单单本信息为病人就诊科室提供,本单一式三份,分别为财务科(收费处)、审核医生、病人保管科室科主任/总值班 患者姓名性别病历号/住院号担保金额审核(担保)医生签名患者(代理人)确认签名 年 月 日 年 月 日注:本欠费申请单欠费时间为1周(含确认日期、往后顺延7日),须由医生担保签字(负全部担保及催款责任)、患者确认签字方为有效。还款时病人须拿第三联并到医生处拿第二联,再到收费处返还欠款,结算出院,以便财务及时核销(三联合订,方可核销)。特此申明!收费员(必填):制表:财务科编号(2)医生某某医医院院门门诊诊(住住院院)病病人
2、人欠欠费费申申请请单单本信息为病人就诊科室提供,本单一式三份,分别为财务科(收费处)、审核医生、病人保管科室科主任/总值班 患者姓名性别病历号/住院号担保金额审核(担保)医生签名患者(代理人)确认签名 年 月 日 年 月 日注:本欠费申请单欠费时间为1周(含确认日期、往后顺延7日),须由医生担保签字(负全部担保及催款责任)、患者确认签字方为有效。还款时病人须拿第三联并到医生处拿第二联,再到收费处返还欠款,结算出院,以便财务及时核销(三联合订,方可核销)。特此申明!收费员(必填):制表:财务科编号(3)财务某某医医院院门门诊诊(住住院院)病病人人欠欠费费申申请请单单本信息为病人就诊科室提供,本单一式三份,分别为财务科(收费处)、审核医生、病人保管科室科主任/总值班 患者姓名性别病历号/住院号担保金额审核(担保)医生签名患者(代理人)确认签名 年 月 日 年 月 日注:本欠费申请单欠费时间为1周(含确认日期、往后顺延7日),须由医生担保签字(负全部担保及催款责任)、患者确认签字方为有效。还款时病人须拿第三联并到医生处拿第二联,再到收费处返还欠款,结算出
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