附件一所属地区(单位)巴中市市级储备粮承储资格申请表

1、附件一： 所属地区（单位） 巴中市市级储备粮承储资格申请表（粮 食 类）申请企业： 填报日期： 巴中市粮食局制 （二九年版）申请资料目录（粮食类）1. 法人代表承诺书2. 企业基本情况表3. 库区基本情况表4. 仓房基本情况表5. 仓房改造说明6. 主要储粮技术应用说明7. 企业检化验条件表8. 主要专业人员表9. 主要仓储设备表10. 企业仓储管理情况表11. 企业财务状况表12. 附件：（1）企业基本情况介绍（2）库区总平面示意图（3）企业营业执照和税务登记证复印件（4）“一符四无”粮库证明材料（5）企业资信证明复印件（6）资产负债表和损益表复印件（7）从业人员职业资格证书复印件法人代表承

2、诺书本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字： 年 月 日表1 企业基本情况表企业名称企业代码法人代表联系电话手机号码电子信箱传真号码通讯地址邮政编码企业性质国有 国有控股 私营 其它 隶属关系经营范围仓储 购销 加工 其他主营业务注册时间注册资本 （万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业资格证书人员企业收储粮食主要品种当前储粮品种储粮总量（万吨）中央储备粮 （万吨）省级储备粮 （万吨）市县储备粮（万吨）其他粮食（万吨）填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章）

3、 年 月 日表2 库区基本情况表企业名称： 内 容主 库 区1 分 库 2 分 库3 分 库库 区 名 称总仓容（万吨）申请仓容（万吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离 （公里）分库与主库距离（公里）防洪标准是否不低于50年一遇周围是否无污染源及易燃易爆场所有无消防水源有无消防设施有无汽车衡有无化验室填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日注：表中 “有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。 28表3-1仓房基本情况表企业名称： 序号仓 号仓 型仓顶能否防漏仓墙能否防

4、湿仓底能否防潮门窗是否严密仓房能否隔热保冷仓房能否散装储存有无防鼠防雀装置有无防火防盗措施有无机械通风设施能否密闭熏蒸杀虫有无粮情检测设备仓房主要建筑结构仓顶仓墙仓底1234567891011表3-2仓房基本情况表企业名称： 序号仓 号仓数单仓装粮容积单仓容（万吨）总仓容（万吨）现存各级储备粮（万吨）现存市级储备粮（万吨）建设时间是否改造改造时间是否三期国债投资所属库区1234567891011填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日注：1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房应填在同一行内，连续的仓房号可以简写

5、为“×-×”，不连续的仓房号可用“、”隔开。2. 表中 “能”、“有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。表4 仓房改造说明企业名称： 仓房改造内容说明：填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章） 年 月 日 所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日表5 主要储粮技术应用说明企业名称： 通风降温技术应用简要说明熏蒸杀虫技术应用简要说明粮情检测技术应用简要说明填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章）年 月 日表6 企业检化验条件表企业名称： 有无专用检化验室能否检测粮食质量等级检化

6、验室建筑面积平方米能否检测粮食储存品质拥有粮食检化验仪器情况序号仪 器 名 称型 号 规 格数量序号仪器名称型 号 规 格数量1分样器13分析天平（感量0.1mg）2深层扦样器14面筋测定仪3谷物选筛15调温电炉4容重器16单层蒸锅5电热烘箱17蒸馏水器6水分快速测定仪18粮食粘度测定仪7实验砻谷机19振荡器8实验碾米机20玻璃仪器：9电动粉碎机21其他检化验仪器10锤式旋风磨2211培养箱2312分析天平（感量100mg）24填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日注：表中 “能”、“有”、填“”，表中 “否”、“无”

7、填“×”。表7主要专业人员表企业名称： 主要专职保管人员序号姓名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位12345678910主要专职检化验人员序号姓 名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日表8 主要仓储设备表企业名称： 设备名称型号规格数量备注汽车衡清理筛输送机通风机其它设备填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核 核定单位（盖章） 年 月 日表9 企业仓储管理情况表企业名称： “一符四无”粮仓比例是否达到100%评定

8、单位两年内是否没有发生储粮安全事故事故情况处理决定两年内是否没有发生安全生产事故事故情况处理决定两年内是否没有发生违反国家政策法规记录违反政策法规情况处理决定填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章）年 月 日注：表中 “有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。表10 企业财务状况表企业名称： 单位：万元项目名称 年12月31日 年12月31日一、资产总额其中 流动资产固定资产二、负债总额其中流动负债长期负债三、所有者权益其中实收资本资本公积盈余公积未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：填表人签

9、字：财务负责人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日附件二： 所属地区（单位） 巴中市市级储备粮承储资格申请表（油 脂 类）申请企业： 填报日期： 巴中市粮食局制 （二九年版）申请资料目录（油脂类）1. 法人代表承诺书2. 企业基本情况表3. 油罐基本情况表4. 油罐改造说明 5. 企业检化验条件表6. 主要专业人员表7. 企业仓储管理情况表8. 企业财务状况表9. 附件：（1）企业基本情况介绍（2）罐区总平面示意图（3）企业营业执照和税务登记证复印件（4）“一符四无”粮库证明材料（5）企业资信证明复印件（6）资产负债表和损益表

10、复印件（7）从业人员职业资格证书复印件法人代表承诺书本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字： 年 月 日 表1 企业基本情况表企业名称企业代码法人代表联系电话手机号码电子信箱传真号码通讯地址邮政编码企业性质国有 国有控股 私营 其它 隶属关系经营范围仓储 购销 加工 其他主营业务注册时间注册资本 （万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业资格证书人员企业收储油脂主要品种当前储油品种储油总量（万吨）中央储备油 （万吨）省级储备油 （万吨）市级储备油（万吨）县级储备及其他油脂（万吨）填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）

11、 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日表2 罐区基本情况表企业名称： 内 容主 库 区1分库 2分库3分库罐 区 名 称总罐容（万吨）申请罐容（万吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离 （公里）分库与主库距离（公里）防洪标准是否不低于50年一遇周围是否无污染源及易燃易爆场所有无消防水源有无油泵房有无护油堤有无鹤管填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日注：表中 “有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。表3 油罐基本情况表企业名称：

12、序号罐 号罐数油罐结构单罐装油容积单罐容（万吨）总罐容（万吨）现存各级储备油（万吨）现存市级储备油（万吨）建设时间是否改造改造时间油罐有无渗漏管道有无渗漏阀门有无渗漏有无加热装置12345678910填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日注：1.同罐型、同规格、同年代、同结构、同条件的罐容应填在同一行内，连续的罐容号可以简写为“×-×”，不连续的罐容号可用“、”隔开。2. 表中 “能”、“有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。 表4油罐改造说明企业名称： 油罐改造内容说明：填

13、表人签字：企业负责人签字：企业（盖章） 年 月 日 所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章） 年 月 日表5企业检化验条件表企业名称： 有无专用检化验室能否检测粮油质量等级检化验室建筑面积平方米能否检测油脂储存品质拥有油脂检化验仪器情况序号仪 器 名 称型 号 规 格数量序号仪器名称型 号 规 格数量1油脂扦样器13气相色谱仪2真空泵14玻璃仪器3分析天平（感量0.1mg）15其他检化验仪器：4蒸馏水器165电冰箱176调温电炉187恒温水浴锅198电热烘箱209阿贝折射计2110罗维朋比色计2211油脂烟点测定仪2312液体比重天平24填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年

14、月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日注：表中 “能”、“有”、填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。表6 主要专业人员表企业名称： 主要专职保管人员序号姓名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位12345678910主要专职检化验人员序号姓 名学历专 业技术职称资格证书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日表7 企业仓储管理情况表企业名称： “一符四无”油罐比例是否达到100%评定单位两年内是否没有发生储油安全事故事故情况处理决定两年内是否没有发生安全生产事故

15、事故情况处理决定两年内是否没有发生违反国家政策法规记录违反政策法规情况处理决定填表人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见： 核定单位（盖章）年 月 日注：表中 “有”、“是”填“”，表中 “否”、“无” 填“×”。表8 企业财务状况表企业名称： 单位：万元项目名称 年12月31日 年12月31日一、资产总额其中 流动资产固定资产二、负债总额其中流动负债长期负债三、所有者权益其中实收资本资本公积盈余公积未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：填表人签字：财务负责人签字：企业负责人签字： 企业（盖章）年 月 日所属粮食行政管理部门核定意见：核定单位（盖章） 年 月 日附件三巴中市市级储备油承储资格认定申请汇总表汇总单位（盖章） 单位：万吨 2009年 月 日序号企业代码企业名称企