上海社区健康管理工作规范

1、上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治（2017年版）20172017 年 2 2 月目录前言 .1一、 工作目标 4二、 组织体系与职责分工 4三、 目标人群 5四、 工作流程 5五、 工作内容 6（一） 宣传发动 6（二） 知情同意 6（三） 信息登记 7（四） 健康风险评估 7（五） 人群健康管理分类 . 71.1. 一般人群健康管理 . 72.2. 高危人群健康管理 . 73.3. 疾病人群健康管理. .1010六、 质量控制 . 19（一） 信息审核 . 19（二） 培训指导 . 19（三） 检查和检测 . 19七、 考核与评价 . 19八、 附件 . 231健康管理是对人群和个人

2、的健康危险因素进行全面管理的 过程， 通过调动个人及集体的积极性和主动性， 有效利用有限的 资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、 健 康与慢性病等疾病风险评估、 健康管理和改善。 根据个人的健康 状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服 务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务， 为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提 高生活质量和促进全民健康。基于社区的居民健康管理面向全人群， 重点关注儿童、 孕产 妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染 病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。本 规范以慢性病综

3、合防治服务与管理为突破口， 着力强化社区慢性 病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能 满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、 规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成 为各方共识。 另一方面， 随着公共卫生服务项目的规范实施和家 庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立， 卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数 据等信息技术广泛应用， 对作为基本公共卫生服务实施主体的社 区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要 求。上述形势的发展迫切需要对现有

4、的社区慢性病管理工作规范 进行修订。秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治病为中 心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到 “全程 化、精细化、高效化、绩效化和让公众满意”的要求。 在总结上 海市社区高血压防治工作指南（试行）、 上海市社区糖尿病 防治工作指南（试行） （沪卫疾控 20042004 4545 号）实施情况 和其他社区慢性病防治工作经验的基础上， 市卫生和计划生2育委 员会组织专业机构和专家制订了 上海市社区健康管理工作规范 -慢性病综合防治 （20172017 年版 ），规范明确了各级卫生计生行政 部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责

5、和任 务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考 核评价方法， 落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的 “机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理。本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台， 由社区 提供面向居民的一系列健康管理服务，服务内容包括对全人群的 健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、 糖尿病、 肿瘤患者的疾病管理； 主要工作流程包括宣传与健康教 育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群 分类健康管理。随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服 务的逐步推进， 健康管理内涵和理念日渐丰富完善， 市卫生和计 划生育委员会将

6、根据情况适时对本规范进行修订。本规范未涉及的预防接种、 传染病患者管理、 严重精神障碍 患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部 分。3上海市社区健康管理工作规范 - 慢性病综合防治（2017 年版）一、工作目标针对居民健康需求， 整合公共卫生与医疗资源， 发挥中医药 特色与优势， 规范社区慢性病相关基本公共卫生服务， 指导社区 卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、 连 续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高 本市居民健康期望寿命。二、组织体系与职责分工 市卫生计生委负责全市慢性病防控工作

7、的组织领导与协调， 与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协 调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费； 组织开展辖区内工作的督导、 绩效考核与评价； 接受市级专业机 构的指导。市疾病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、 措 施和技术方案； 对区开展业务培训和指导； 组织实施区质量控制 和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提 供技术支持。区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、 措施和 技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指 导；组

8、织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、 临床 筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案； 相关二、 三级医 疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、 技 术指导和质量控制； 接收医4疗机构转诊患者的诊断和治疗， 并将 符合转诊标准的患者转回相应机构， 做好相关信息管理和报送工 作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的 告知和引导，开展慢性病健康教育。尤其要加强危害严重、覆盖 人群广但“知晓率”、 “治疗率”、 “控制率”极低的慢性病及其危险因 素的宣传教育

9、。社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的 基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施， 开展质量控制和 效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查， 依据分级分类管理办法， 为各类对象提供公共卫生服务， 将符合 转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗， 并接收上级 医疗机构转诊患者回社区进行后续治疗和管理； 开展社区人群健 康教育，支持公众开展健康自主管理。三、目标人群 本市常住人口。 纳入基本公共卫生服务项目的目标人群按照 关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见 （沪卫 计疾控 20142014 021021 号）的相关规定。四、工作流程 社区健康管理工作

10、主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和5人群分类健康管理。图 1 社区健康管理工作流程五、工作内容（一）宣传发动社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群，广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容， 培养居民健康管理的理念和意 识，充分调动居民参与健康管理的积极性，主动接受健康指导和服务。6（二）知情同意社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内 容，发放上海市社区居民健康管理告知书 （附件 1 1），并为愿 意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。 已与家庭医生签 约的社区居民，视作同意接受健康管理服务。（三）信息登记社区卫生服务中心

11、应当通过健康档案、 健康体检、诊疗信息、 主动询问等采集服务对象健康相关信息， 依托健康云平台， 完成 健康管理信息登记表 （附件 2 2），并定期更新。（四）健康风险评估社区卫生服务中心的医务人员根据 慢性病健康风险评估标 准（附件 3 3），采用登记的健康管理信息对服务对象进行综合评 估，将评估结果记录在健康管理信息登记表 （附件 2 2 ），同时 制订个性化的健康干预措施并指导其进行自主健康管理和评估。（五）人群健康管理分类1 1、一般人群健康管理 社区卫生服务中心应对健康状况良好的居民进行健康教育， 提高居民对健康管理的知晓度和参与度， 倡导合理膳食、 控制体 重、适量运动、限盐、控烟

12、、限酒、心理平衡的健康生活方式， 提高居民健康素养和中医药健康文化素养， 提高社区人群健康管 理意识。2 2、高危人群健康管理 社区卫生服务中心的医务人员应为高危人群提供健康干预、 疾病筛查等服务，指导其进行健康自主管理。（1 1）健康干预根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划， 针对可控 的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。7（2 2）疾病筛查针对人群的危险因素， 应用规范的筛查方法， 依托上海市健 康云平台大数据支持，及时发现高危人群，定期提供筛查服务， 监测服务对象的相关检查指标。1高血压筛查 社区卫生服务中心应对 3535 岁及其以上人群提供首诊测压服 务。对于高血压易患人

13、群，动员其每半年测量一次血压，结果记 录于高血压易患和 / /或糖尿病高危人群筛查结果记录表 （附件 4 4）。对血压异常者，建议其进行进一步诊断（高血压诊断标准参 考 中国高血压防治指南） 。凡确诊为高血压患者， 应检测血同型半胱氨酸。 对血同型半 胱氨酸1010 呵 ol/Lol/L 的高血压患者（俗称“ H H 型高血压”应开展规 范化管理。2糖尿病筛查 社区卫生服务中心应采用空腹血糖检测或 糖尿病风险评分 表（附件 5 5）对糖尿病高危对象进行初筛。对空腹血糖大于等 于 5.6mmol/L5.6mmol/L 且小于 7.0mmol/L7.0mmol/L 或糖尿病风险评分总分大于等 于

14、2525 分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病 诊断标准参考 中国 2 2 型糖尿病防治指南 ）。条件允许时，应尽 可能进行空腹血糖和糖负荷后 2 2 小时血糖检测（ OGTT2hOGTT2h ）。对 经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象， 建议每年进行糖 尿病筛查。筛查结果记录于高血压易患和/ /或糖尿病高危人群8筛查结果记录表（附件 4 4）图 2 社区糖尿病筛查流程3脑卒中高危人群筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高危人群筛查服务， 对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有 脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中 心。对缺少血脂和心电

15、图等信息无法确定危险分级的人群推荐完 成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群， 应开展血同型半胱氨酸检查。 相 关工作流程9按照 关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干 预工作的通知 （沪卫计疾控 20162016 010010 号）发布的上海市 脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。4大肠癌筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供大肠癌筛查服务， 根据 危险度评估和大便隐血检查结果进行综合评估。 对筛查阳性的对 象，建议其到上级医院进行诊断检查。相关工作流程按照关于 组织实施 20162016 年市政府“居民大肠癌免费筛查”实事项目的通知 （沪卫计疾控 20162016 009009 号

16、）发布的上海市社区居民大肠癌 筛查项目工作规范执行。3 3、疾病人群健康管理 社区卫生服务中心的医务人员应对疾病人群登记建卡和全 面评估， 给予相应的患者教育； 利用健康云平台的数据推送整合 功能，及时了解诊疗进展，定期提供分类随访管理服务，指导进 行自主管理； 对患者管理情况进行年度评估， 根据评估结果调整 管理服务分类。随访管理时可根据中医体质辨识结果， 在情志调摄、 饮食调 养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行中医药保健指导。（1 1）糖尿病前期患者管理1建卡对尚未纳入社区管理的糖尿病前期患者， 完成健康管理信 息登记表（附件 2 2）。2随访管理随访频度：每半年一次，每年至少完成

17、 2 2 次。随访内容： 了解患者病情； 提出运动和合理营养的建议； 建 议患者每年进行糖化血红蛋白检测， 如伴有高血压、 高血脂等其 它病症，应同时监测血压和血脂情况，并进行随访记录。随访信 息应填入高血压和 / /或糖尿病患10者管理随访信息表 （附件 6 6）。3年诊断和转归 建议在管的糖尿病前期患者每年进行一次糖尿病诊断试验， 根据诊断结果调整管理类别。（2 2）糖尿病患者管理1建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的糖尿病患者，完成健康管理信息登 记表（附件2 2）、高血压和 / /或糖尿病患者管理评估表 （附件 7 7） 和慢性病自我管理效能评估表 （附件 8 8），进行全面评估，评

18、估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、脑卒中发病风险、自 我管理效能及中医体质分型等情况； 根据糖尿病防治知识与技 能标准课程提纲 （附件 9 9）开展患者教育。2患者的分类随访管理a a .一般管理管理对象： 管理满一年， 年度评估为血糖达标且无并发症及 慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成 4 4 次。 随访内容： 监测血糖， 通过信息平台收集患者病情和治疗信 息，完成高血压和 / /或糖尿病患者一般管理随访信息简表 （附 件 1010 ），督促患者开展自主管理；发现患者血糖波动较大时，及 时提醒就诊， 督促其 2-42-4 周内进行随访直至血糖达标

19、； 达到糖尿 病双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点 工作的通知国卫办医函 20152015 10261026 号）的患者，及时转诊 至上级医疗机构； 建议患者每半年进行糖化血红蛋白检测， 每年 做一次眼底、肾脏、足部等并发症筛查，同时监测血压和血脂情 况。b b.重点管理管理对象： 新纳入管理的患者； 管理满一年且年度评估为血 糖不达标11或有并发症或自我管理效能评估不合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成 4 4 次。 随访内容：监测血糖，了解患者病情和治疗情况，了解并发 症发生情况，完成高血压和 / /或糖尿病患者管理随访信息表 （附 件 6 6），提出科

20、学运动、 合理营养等非药物治疗的建议 （参考中 国 2 2 型糖尿病防治指南 及中国 2 2 型糖尿病防治指南 （基层版）、 美国糖尿病联盟 成人糖尿病患者管理的营养治疗建议 ），开展 戒烟干预（附件 1111 ）；督促患者规范性治疗和自我血糖监测；发 现患者血糖波动较大时， 及时提醒就诊， 督促其 2-42-4 周内进行随 访直至血糖达标；达到糖尿病双向转诊标准（参考关于做好高 血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函 20152015 10261026 号）的患者，及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症 状，建议心理咨询或精神科就诊。 建议患者每三个月进行糖化血 红蛋白检测，每年进行一

21、次血脂检测以及眼底、肾脏、足部等并 发症筛查。3自主管理支持患者完成自身糖尿病的预防和治疗管理。 对患者进行自 主管理的知识教育和技能培训， 培养患者管理自身疾病、 行为和 情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进 行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持， 使患者能够 定期监测血糖并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食， 平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。4年度评估和转归 在年内随访管理信息的基础上， 依据糖尿病患者管理评估 标准（附件 1212）对管理的糖尿病患者进行综合评估。内容包括 糖尿病控制、 危险因素进展、 糖尿病并发症及脑卒中发病风险等 情况，完成高

22、血压和 / /或糖尿病患者管理评估表 （附件 7 7）。对 上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效能评估表（附12件 8 8 ）。根据患者上述评估结 果调整下一年度的管理类别。 对因相关信息缺失无法确定其管理 类别的患者，下一年度延用上一年度的管理类别进行管理。（3 3）高血压患者管理1建卡、评估和教育对尚未纳入社区管理的高血压患者， 完成健康管理信息登 记表（附件 2 2）、高血压和 / /或糖尿病患者管理评估表 （附件 7 7） 和慢性病自我管理效能评估表 （附件 8 8）；进行全面评估，评 估内容包括患者血压分级、 心血管疾病的危险因素、 靶器官损害、

23、并存的临床情况及自我管理效能；根据高血压患者教育课程提 纲（附件 1313 ）开展患者教育。2患者的分类随访管理a a .一般管理管理对象： 管理满一年， 年度评估为血压达标且无并存的临 床情况及慢性病自我管理效能评估合格的患者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成 4 4 次。 随访内容： 监测血压， 通过信息平台收集患者病情和治疗信 息，完成高血压和 / /或糖尿病患者一般管理随访信息简表 （附 件 1010 ），督促患者开展自主管理；发现血压波动较大时，及时提 醒患者就诊， 督促其 2-42-4 周内进行随访直至血压达标； 达到高血 压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊

24、疗试点 工作的通知国卫办医函 20152015 10261026 号）的患者，及时转诊 至上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、 心电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。b b.重点管理管理对象： 新纳入管理的患者； 管理满一年且年度评估为血 压不达标13或有并存的临床情况或自我管理效能评估不合格的患 者。随访频度：原则上每三个月一次，每年至少完成 4 4 次。 随访内容：监测血压，了解患者病情和治疗情况，了解并存 的临床情况，完成高血压和 / /或糖尿病患者管理随访信息表 （附 件 6 6）；给予科学运动、 合理营养等非药物治疗的建议 （参考 中 国高血压基层管理指

25、南 ），开展戒烟干预（附件 1111 ）；督促患者 规范性治疗和家庭血压监测； 对发生并存临床情况或靶器官损害 的高危或很高危患者应当建议其到二、三级医疗机构进一步诊 治，确定临床治疗方案；发现患者血压波动较大时，应及时提醒 患者就诊， 督促其 2-42-4 周内进行随访直至血压达标； 达到高血压 双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工 作的通知国卫办医函 20152015 10261026 号）的患者，及时转诊至 上级医疗机构。建议患者每年进行一次血脂、血糖、肾功能、心 电图等检查，尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。对于血同型半胱氨酸1010 pmol/Lpmol/L 的高

26、血压患者在现有高血 压随访管理基础上， 应当在本市脑卒中预防和诊治中心指导下开 展规范化管理。3自主管理 支持患者完成自身高血压预防和治疗管理。 对患者进行自主管理的知识教育和技能培训， 培养患者管理自身疾病、 行为和情 绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为患者进行 自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持， 使患者能够定 期监测血压并记录，自觉遵医嘱服药，规律运动，合理膳食，平 衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。4年度评估和转归 在年内的随访管理信息的基础上，依据高血压患者管理 评估标准（附件 1414）对管理的高血压患者进行综合评估。内容 包括了解高血压控制、危险因素进展

27、、靶器官损伤、并存临床症 状及脑卒中发病风险等情况，完成高血压和 / /或糖尿病患者管 理评估表（附件 7 7）。对上一年度慢性病自我管理效能不合格的 患者，应再次评估并完成慢性病自我管理效14能评估表 （附件 8 8）。根据患者上述评估结果调整下一年度的管理类别。 因相关信 息缺失无法确定其管理类别的患者， 下一年度延用上一年度的管 理类别进行管理。15（4 4）糖尿病、高血压患者管理流程图汁类筲印图 3 糖尿病、高血压患者管理流程图（5 5）糖尿病合并高血压患者管理1新发现患者建卡、评估和教育对新发现的糖尿病合并高血压患者，完成健康管理信息登 记表（附件 2 2）、高血压和/ /或糖尿病患

28、者管理评估表（附件 7 7） 和慢性病自我管理效能评估表（附件 8 8），进行全面评估；根 据标准化课程提纲开展患者教育。2随访管理随访频次：原则上每三个月一次，每年至少完成4 4 次。随访内容：监测血糖、血压，了解患者病情、治疗和并发症 发生情况，完成高血压和/ /或糖尿患者管理随访信息表（附件 6 6），提出科学运动和合理营养等非药物治疗的建议，开展戒烟干预（附件 1111）；督促患者到二、三级医疗机构确定临床治疗方案， 接受规范性治疗；发现患者血压或血糖波动较大时， 应及时提醒 患者就诊，督促其 2-2-4 4社区卫T.HK务中应总斤知情同慙址立嵐斤籽M R酋东讦怙呱讪也危離因蛊 电化押

29、杯nUKR放龍般骨理 自iRffH洛收辄誉城论疔陌堪 坯惰程测和棍耶年阻评怙僦描标 申昇总J自律氏理豉虢北理片 Ililt f Si生轲方式干预 血压亞址稱监圖 井雄能節去畏忙样译1FF科临床诊洎JL16周内进行随访直至血压、血糖达标；对达 到糖尿病或高血压双向转诊标准（参考关于做好高血压、糖尿 病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函 20152015 10261026 号）的 患者，要及时转诊至上级医疗机构；发现焦虑抑郁症状，建议心 理咨询或精神科就诊；建议患者每三个月进行糖化血红蛋白检 测，每年作一次血脂检测及心脏、眼底、肾脏、足部等检查。3自主管理支持患者完成自身糖尿病、 高血压预防和治疗管

30、理。 对患者 进行自主管理的知识教育和技能培训，培养患者管理自身疾病、 行为和情绪的知识、技能、信心。利用信息平台等多种手段，为 患者进行自主管理和开展自我管理小组活动提供技术支持， 使患 者能够定期监测血糖、 血压并记录， 自觉遵医嘱服药， 规律运动， 合理膳食，平衡情绪。对患者的自我管理效能进行评估。4年度评估在年内的随访管理信息的基础上，依据糖尿病患者管理评 估标准 （附件 1212 ）和高血压患者管理评估标准 （附件 1414 ） 对管理的患者进行综合评估，完成高血压和 / /或糖尿病患者管 理评估表（附件 7 7），了解疾病治疗、危险因素进展、靶器官损 伤及并存临床症状等情况， 进行

31、并发症筛查和脑卒中发病风险评 估。（6 6）脑卒中患者管理 社区卫生服务中心对既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIATIA）病史的患者，根据中国卒中一级预防指南和中国 缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南开展健康生活方式指导、 针对性的药物治疗， 每三个月进行一次随访管理。 相关工作内容、 流程和要求按照 关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干 预工作的通知 （沪卫计疾控 20162016 010010 号）发布的上海市 脑卒中高危人群筛查和干预工作方案执行。17（7 7）肿瘤患者管理1信息核实 社区卫生服务中心收到上海市恶性肿瘤病例报告卡 （以下简称“报告卡，”附件 1515 ）后需核对历史资

32、料，确认是否为新报 告病例。核实新报告病例的居住地信息， 并向愿意接受社区随访 服务的患者发放服务告知单。2生存随访随访频次：根据卡劳夫斯基评分标准 （附件 1616 ）定期随 访， 8080 分及以上每年随访一次， 50-7950-79 分每半年随访一次， 5050 分以下每年随访四次。随访内容： 在每次随访前与死亡病例信息进行核对， 对于确 认死亡的病例应及时补充死亡信息并终止随访；根据 卡劳夫斯 基评分标准 （附件 1616 ）对患者目前状况进行综合评估， 并记分； 了解患者目前治疗、 复发转移和危险因素情况， 根据患者实际情 况进行有针对性的家庭和自我护理指导、 生活方式指导和心理健

33、康咨询服务； 提供患者及其家属健康教育信息， 以及舒缓疗护服 务等相关信息和必要的帮助； 将随访指导内容记录在 上海市恶 性肿瘤病例随访卡 （附件 1717）中。3死亡补充发病 每月将本社区所有死亡病例中死亡原因提及肿瘤的死亡信 息，与已经登记管理病例的信息进行核对， 发现死亡原因提及肿 瘤而无相应的报告卡的病例，根据该病例的死亡单信息补充报 告。六、质量控制（一）信息审核社区卫生服务中心应加强信息管理，保障信息安全，提高数 据质量，定期对健康管理相关信息的真实性、 完整性和合理性进 行自查； 按一定比例抽取相关资料进行复核， 检查资料的准确性 与真实性。市、区疾病预防控制中心定期对信息质量进

34、行评估， 按照一定比例抽取相关资料进行复核检查。18（二）培训指导 社区卫生服务中心组织社区医务人员开展培训， 并接受疾病 预防控制机构与上级临床医疗机构的业务培训与技术指导； 建立 质量控制制度， 细化工作流程， 并对健康管理工作情况进行定期 检查。（三）检查和检测 社区卫生服务中心应严格采用规范的体格检查和实验室检 测方法（血糖检验方法参考中国 2 2 型糖尿病防治指南 、血压 测量方法参考 中国高血压防治指南 ）。检测仪器应符合计量标 准并定期测值校正，定期参加相应的临床检验质控。七、考核与评价市卫生计生行政部门每年组织专业机构对各区进行考核。 区 卫生计生行政部门组织对社区卫生服务中心

35、进行考核， 各社区卫 生服务中心定期进行自查和评估。主要考核和评价指标包括：1 1 、健康管理对象规范登记率 ：管理对象中规范完成健康管理信息登记的比例计算公式：健康管理信息规范登记人数 / /健康管理人数 X100%X100%2 2、 糖尿病社区人群筛查比例 ：社区总人口中按要求完成糖 尿病筛查的比例。计算公式：按要求完成糖尿病筛查的人数/ /社区总人数X100%100%3 3、 糖尿病高危人群筛查比例 ：登记的糖尿病高危对象中按 要求完成筛查的比例。计算公式：按要求完成筛查的人数 / /登记的糖尿病高危对象 总数X100%100%4 4、 糖尿病前期患者年诊断率 ：年内管理的糖尿病前期患者

36、 总人数中按要求完成年诊断的比例。计算公式：按要求完成年诊断的糖尿病前期患者人数/ /年内19管理的糖尿病前期患者总人数X100%100%5 5、 糖尿病患者健康管理率 ：年内已管理的糖尿病患者人数 占社区糖尿病患者估算总数的比例。计算公式：年内已管理糖尿病患者人数/ /社区糖尿病患者估算总数X100%100%6 6、 糖尿病患者规范管理率 ：年内管理的糖尿病患者人数中 按要求进行健康管理的比例。计算公式：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ /年内管理糖尿病患者人数X100%100%7 7、 糖尿病患者糖化血红蛋白检测率 ：年内管理的糖尿病患 者中当年检测过糖化血红蛋白的比例。计算公式：一

37、年内检测过糖化血红蛋白的糖尿病患者人数 / / 年内管理糖尿病患者人数x100%100%8 8、 糖尿病患者规范管理对象糖化血红蛋白达标率：年内规 范管理的糖尿病患者中，糖化血红蛋白最近一次检测达标人数 占检测人数的比例。计算公式：年内规范管理对象糖化血红蛋白最近一次检测 达标的人数/ /检测人数X100%100%9 9、 糖尿病患者规范管理对象年度血糖控制率：年内规范管 理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例。计算公式：年内规范管理的糖尿病对象血糖控制合格人数 / / 年内规范管理糖尿病患者人数x100%100%评估血糖控制合格标准 ：当年规范管理对象最近一次糖化 血红蛋白检测达标。如年内未检测

38、糖化血红蛋白，则血糖检测 次数中 75%75% 及以上达标为血糖控制合格。血糖控制目标：糖化血红蛋白v7.0%7.0% （优先）；空腹血糖 4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L20（其次）；非空腹血糖w10.0mmol/L10.0mmol/L （最后）。1010、 糖尿病患者并发症检查例数及检查率：已管理的糖尿病患者中年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意一项并 发症检查的人数及所占的比例。计算公式：年内接受过视网膜病变、足部检查或肾脏任意 一项并发症检查的糖尿病患者人数 / /已管理的糖尿病患者人数x100%100%1111 、高血压社区人群筛查比例 ：社区总人口中当年有血

39、压 监测记录的比例。计算公式：每年有血压监测记录的人数 / /社区总人数X100%100%1212、 高血压患者血同型半胱氨酸检测率：已管理的高血压 患者中，当年有同型半胱氨酸检测记录的比例。计算公式：每年有血同型半胱氨酸检测记录的高血压管理对象人数/ /社区管理高血压患者总人数X100%100%1313、高血压易患人群血压规范监测率 ：指每年有两次血压 监测记录的高血压易患人群占检出的高血压易患人群总数的比 例。计算公式：每年有两次血压监测记录的高血压易患人数/ /检出的高血压易患人群总人数X100%100%1414、 高血压患者健康管理率：年内已管理的高血压患者人 数占社区高血压患者估算总

40、数的比例。计算公式：年内已管理高血压患者人数 / /社区高血压患者估 算总数X100%100%1515、高血压规范管理率： 接受高血压管理患者中规范管理 的比例。计算公式：按照要求进行高血压规范管理人数/ /接受高血压管理的患者人数X100%100%1616、高血压规范管理对象血压控制率 ：年内规范管理对象 中血压控制21合格的比例。计算公式：年内规范管理的高血压对象中血压控制合格人数/ /高血压规范管理人数X100%100%评估血压控制合格标准 ：年度血压控制合格（时期达标）指当年规范管理对象血压测量次数中， 75%75% 及以上血压值在140/90mmHg140/90mmHg 以下；时点血

41、压控制合格（时点达标）指高血压 患者最近一次血压控制在 140/90mmHg140/90mmHg 以下。1717 、高血压患者血同型半胱氨酸控制率 ：年内开展血同型 半胱氨酸检测并规范管理的高血压患者中血同型半胱氨酸指标 合格的比例。计算公式：血同型半胱氨酸合格人数 / /年内开展血同型半胱 氨酸检测并规范管理的高血压患者总数x100%100%评估控制标准：高血压患者血同型半胱氨酸水平10 100m 次，每周4 次）4）每天（饮白酒量 100m 日）C4饮食习惯1） 荤素均衡2） 荤食为主3） 素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖C5静坐（息）生活方式（未达到每周 150 分钟中等强度活动）1）是

42、2）否C6很少参加体育活动1）是2）否C7长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁症药物治疗1）是2）否C8收缩压介于 130-139mmHg 之间和/或 舒张压介于 85-89mmHg1）是2）否C9血脂异常或接受调脂治疗1）是2）否C10超重或肥胖1）是2）否C11中医体质分型1）平和质 2）气虚质 3）阳虚质 4）阴虚质5）痰湿质 6）湿热质 7）血瘀质 8）气郁质9）特秉质28四、体格检查D1体重（kg）D2身高（cm）D3BMID4腰围（cm）D5-1收缩压（mmHg）D5-2舒张压（mmHg）五、实验室检查（化验单或信息平台推送的信息）E1-1空腹血糖（mmol/L）E1-2随机血糖（mm

43、ol/L）E1-3餐后 2 小时血糖（mmol/L）E2-1总胆固醇（mmol/L）E2-2甘油三酯（mmol/L）E2-3高密度脂蛋白（mmol/L）E2-4低密度脂蛋白（mmol/L）六、评估结果F1存在的健康风险1）有（列举）2）无人群分类1） 健康人群2）咼危人群（a 咼血压易患人群、b 糖尿病咼危人群、c 大肠癌咼F2（可多选）危人群、d 脑卒中咼危人群）（1 与 2、3 不可共选）3）疾病人群（a 咼血压患者、b 糖尿病前期患者、c2 型糖尿病患者、d 肿瘤患者、e 其他疾病)七、登记管理信息G1管理状态1） 继续随访（下次随访日期）2）失访（死亡、搬迁、拒访、其他）G2死亡日期从

44、生命统计条线直接映射G3直接死亡原因从生命统计条线直接映射G4根本死亡原因从生命统计条线直接映射G5慢性病管理信息表编号G6登记医生G7医生所属机构G8登记日期年 月曰筛查周期原则：基本信息与登记管理信息有变动则更新，其余信息至少每年更新一次附件329慢性病健康风险评估标准2 型糖尿病高危人群初筛标准具有以下 1 1 项及以上情况，即可视为 2 2 型糖尿病高危人群：1 1、年龄4040 岁；2 2、有糖调节受损（ IGRIGR ）（又称“糖尿病前期”） 史；3 3、超重（ BMIBMI 24kg/m24kg/m2）或肥胖（ BMIBMI 2828 kg/mkg/m2），和（或）中心型肥胖（男

45、性腰围 90cm90cm ，女性腰围 85cm85cm ）；4 4、静坐生活方式；5 5、一级亲属中有 2 2 型糖尿病家族史；6 6、有巨大儿（出生体重4kg4kg ）生产史，和（或）妊娠期糖尿病（GDMGDM ） 史妇女；7 7、高血压（收缩压 140140 和/ /或舒张压90mmHg90mmHg ）,或正在接受降压 治疗；8 8、血脂异常（HDL-CHDL-C 切.91mmol/L.91mmol/L（W35mg/dl35mg/dl ）及 TGTG 2.22mmol/L2.22mmol/L（200mg/dl200mg/dl ），或正在接受调脂治疗；9 9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

46、1010、 有一过性类固醇糖尿病病史者；1111、 多囊卵巢综合征（PCOSPCOS ）患者；1212、 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。高血压易患人群标准具有以下 1 1 项及以上的危险因素，即可视为易患人群：1 1、 收缩压介于 130130139mmHg139mmHg 之间或舒张压介于85mmHg85mmHg90mmHg90mmHg 之间；302 2、 超重或肥胖（BMIBMI 缎 4kg/4kg/ m m2）;3 3 、高血压家族史（一级亲属） ；4 4、 年龄5555 岁；5 5、 长期的过量饮酒史（每次饮白酒量 100ml100ml 且每周饮酒4 4 次）;6

47、6、 长期高盐膳食。31脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 3535 岁以上的居民。 脑卒中风险初 筛评估包括以下 8 8 项（每项 1 1 分）：1 1、 高血压病史（140/90140/90 mmHgmmHg ）,或正在服用降压药；2 2、 房颤或明显的脉搏不齐；3 3、 吸烟；4 4、 血脂异常或未知；5 5、 糖尿病；6 6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼 3 3 次、每次3030 分钟、持续时间超过 1 1 年。从事农业体力劳动可视为有体育活动） ；7 7、 明显超重或肥胖（BMIBMI 缎 6 6 kg/mkg/m2）;8 8、 有卒中家族史。既往有脑卒中

48、或短暂性脑缺血发作（TIATIA）病史者或者脑卒中风险评 估3 3 分者，即可视为脑卒中高危人群。32附件4高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表糖尿病咼危筛查A1-1初筛方法1） 糖尿病风险评分2） 空腹血糖A1-2初筛结果1） 风险评分值2） 空腹血糖测量方式 1）末梢血数值（mmol/L）2）血浆数值（mmol/L）A2诊断试验检查结果1)空腹血糖 (mmol/L)2)OGTT2h( mmol/L)A3筛查结果1） 葡萄糖耐量正常2） 糖尿病前期3） 糖尿病A4筛查日期年月日咼血压易患筛查A5-1收缩压（mmHg）A5-2舒张压（mmHg）A6筛查结果1） 正常血压2） 正常咼值3

49、） 血压异常A7筛查日期年 月 日33附件5糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数（kg/m2）V22022-23.9124-29.93 305腰围（cm）男性V75,女性V700男性 75-79.9，女性 70-74.93男性 80-84.9，女性 75-79.95男性 85-89.9，女性 80-84.97男性 90-94.9，女性 85-89.98男性 95 女性 9010收缩压（mmHg）V1100110-1191120-1293130-1396140-149

50、7150-1598 16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为 25 分，故总分25 必须行 OGTT，确定是否患糖尿病。1.参照关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知国卫办医函20151026 号34附件6高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表、随访基本信息共有A1随访方式1） 门诊2） 家庭3） 电话4） 短信5） 网络6） 其他A2本次随访管理状态1） 继续随访A32） 失访A2-1失访原因1） 死亡2） 搬迁3） 拒访4） 其他A3预约下次随访时间年月日糖尿病前期专项A4转组情况1） 糖尿病2） 糖尿病前期3） 葡萄糖耐量正常、疾

51、病行为危险因素信息糖尿病前期及糖尿病患者专项B1规律活动1） 有2） 无B3B2-1活动种类1） 高强度活动（可引起呼吸急促或者心跳明显加快的 活动，如搬运重物、挖掘、跑步、足球等）2）中等强度活动（可引起呼吸频率和心跳稍微增加的 活动，如快步走、骑自仃车、游泳、排球等）3） 低强度活动（不符合以上两种强度的活动）B2-2活动频次次凋B2-3每次持续时间分钟B3饮食情况1） 完全按医生要求执行2） 不控制3） 不规律35咼血压专项B4饮酒1） 从不2） 偶尔3） 经常（饮白酒量 100ml 每周次）4）每天（饮白酒量 100m）B5吸烟1） 现在每天吸2） 现在吸，但不是每天吸3） 过去吸，现

52、在不吸C14） 从不吸C1B6是否打算在最近一个月开始戒1）打算烟？2）没有打算三、疾病信息糖尿病前期及糖尿病患者专项一一前期只填写 C1C1糖尿病临床症状 （可多选）1） 多饮、多尿2） 多食/常有饥饿感3） 乏力4） 体重下降5） 视力下降6） 肢体麻木7） 下肢浮肿8） 肢端溃疡9） 皮肤及外阴瘙痒10）其它11）以上都无C2新诊断并发症类型（可多选）1） 糖尿病肾脏病变2） 视网膜病变和失明3） 糖尿病神经病变4） 糖尿病心脑血管病5） 下肢血管病变6） 糖尿病足7） 酮症酸中毒8） 高渗性高血糖状态9） 糖尿病乳酸性酸中毒10）以上都无C3低血糖反应1 ）无2）偶尔3）频繁咼血压专项

53、C4高血压相关症状（可多选）1） 头晕2） 头痛3） 烦躁364） 面色苍白或潮红5） 视力模糊6） 以上都无C5新发生并存的临床情况（可多选）1） 缺血性卒中2） 脑出血3） 短暂性脑缺血发作（TIA）4） 心肌梗死5） 心绞痛6） 冠状动脉血运重建史7） 充血性心力衰竭8） 糖尿病肾病9） 肾功能衰竭（血肌酐：男性羽.5mg/dl，女性羽.4mg.dl, 蛋白尿 300mg/24h）10）外周血管疾病11）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）12）糖尿病13）以上都无四、体格检查和实验室检查信息共有D1-1收缩压（mmHg ）（达标/不达标）D1-2舒张压（mmHg ）（达标/不达标）D2

54、踝肱指数测定左侧：右侧：D3体重（kg）BMI ()D4腰围（cm）D5空腹血糖（mmol/L）测量方式 1）末梢血 2）血浆 数值（达标/不达标）D6-1总胆固醇（mmol/L）D6-2甘油三酯（mmol/L）D6-3高密度脂蛋白（mmol/L ）D6-4低密度脂蛋白（mmol/L ）D7尿白蛋白肌酐比值（mg/mmol）D8血肌酐（umol/L ）D9血尿酸（mmol/L ）糖尿病前期及糖尿病患者专项前期只填写 D10D11D10-1随机血糖（mmol/L）测量方式 1）末梢血 2）血浆 数值D10-2餐后 2 小时血糖（mmol/L ）测量方式 1）末梢血 2）血浆 数值D11糖化血红蛋

55、白（%）（达标/不达标）D12足背动脉搏动1） 未触及2） 触及双侧对称3） 触及左侧弱或消失4 ）触及右侧弱或消失5）未检测37D13周围神经病变1） 足部感觉（10g 尼龙丝）：L :左足：（1）正常（2）减弱（3）消失 R:右足：（1）正常（2）减弱（3）消失2） 足部振动觉（128Hz 音叉）：L :左足：（1）正常（2）减弱（3）消失 R:右足：（1）正常（2）减弱（3）消失D14-1视力检查1） 裸眼视力：左眼，右眼2） 戴眼镜视力：左眼，右眼D14-2眼底检查L :左眼1） 无明显视网膜病变2） 轻度非增生性视网膜病变3） 中度非增生性视网膜病变4） 重度非增生性视网膜病变5）

56、增生性视网膜病变R:右眼1） 无明显视网膜病变2） 轻度非增生性视网膜病变3） 中度非增生性视网膜病变4） 重度非增生性视网膜病变5） 增生性视网膜病变D14-3眼部其他病变1） 无2） 白内障3） 其他五、药物信息咼血压专项E1服药情况（最近 4 周）1） 遵医嘱2） 不规律、时有漏服3） 不使用降压药物F1E2-1药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药物使用途径药物使用频率E2-2药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药物使用途径药物使用频率E2-3药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药物使用途径药物使用频率E3药物不良反应1) 有2) 无糖尿

57、病专项E4服药情况（最近 4 周）1） 遵医嘱2） 不规律、时有漏服3） 不使用降糖药物F1E5-1药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药38物使用途径药物使用频率E5-2药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药物使用途径药物使用频率E5-3药物名称药物种类（根据药物词典自动分类）药物剂量单位药物使用途径药物使用频率E6药物不良反应1） 有2） 无六、随访提示共有F1 随访建议（根据表单填写的 内容自动推送）1） 检查建议2） 转诊3） 其他相关建议（减轻体重、戒烟等）其他相关建议包括：限盐减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒减少膳食脂肪（饮食调养）减轻体重 有规律

58、体育运动（运动保健）放松情绪（情志调摄）起居调摄穴位保健 以上情况全无七、随访管理信息共有G1随访医生G2医生所属机构G3随访日期年月曰39附件7高血压和/或糖尿病患者管理评估表、疾病行为危险因素信息共同A1吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天吸3）过去吸，现在不吸4）从不吸A2饮酒1）从不2）偶尔3）经常（饮白酒量 100ml 每周4 次）4）每天（饮白酒量 100n）咼血压专项A3年龄：男性55 岁；女性65 岁1）是2）否A4-1糖耐量受损（餐后 2h 血糖 7.811.0 mmol/L ）1）是2）否A4-2空腹血糖受损（6.16.9mmol/L ）1）是2）否A5血脂异常：1）是

59、2）否A6早发心血管疾病家族史（一级亲 属，发病年龄男55 岁，女65 岁）1）是2）否A7-12肥胖：BMI28kg/m1）是2）否A7-2腰围：男性 90cm 女性85cm1）是2）否A8-1血冋型半胱氨酸升咼（ 1Qmol/L ）1）是2）否糖尿病专项A9饮食情况1）完全按医生要求执行2）不控制3）不规律A10规律活动1）有2）无B1A11-1活动种类1） 高强度活动（可引起呼吸急促或者心跳明显加快的活动， 如搬运重物、挖掘、跑步、足球等）2） 中等强度活动（可引起呼吸频率和心跳稍微增加的活动， 如快步走、骑自行车、游泳、排球等）3）低强度活动（不符合以上两种强度的活动）40A11-2活

60、动频次次倜A11-3每次持续时间分钟、并发症及并存临床情况咼血压专项B1靶器官损害（可多选）1） 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X 线）2） 颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样斑块3） 超声或 X 线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）4） 颈-股动脉脉搏波速冻 12m/s5） 踝/臂血压指数 22mg/g（ 2.5mg/mmol ）女性 31mg/g（ 3.5mg/mmol ）9） 以上都无B2并存的临床情况（可多选）1） 缺血性卒中年月2） 脑岀血年月3） 短暂性脑缺血发作（TIA ）年月4） 心肌梗死年月5） 心绞痛年月6） 冠状动脉血运重建史年月7） 慢性心力衰竭年月8）