麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎ppt课件

1、 麻省总院麻省总院ICU病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易ICU ICU 邢周雄邢周雄 病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易 Turbett SE. A man with fever, thrombocytopenia, and renal failure. N Engl J Med. 2019 May病例引见：起病时病例引见：起病时 病史：病史： 一个一个59岁男性患者因发热、认识模糊、血小板减少、皮疹和肾功岁男性患者因发热、认识模糊、血小板减少、皮疹和肾功能不全入院。能不全入院。 患者三天前在游览时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热

2、。第患者三天前在游览时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现认识妨碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有二天晚上患者出现认识妨碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反响。查体：反响。查体：BP 132/82mmHg; PR 110次次/分分; RR 26次次/分分; Sp O2 94%。患者运用纳洛酮醒脑后病症无改善转院。患者运用纳洛酮醒脑后病症无改善转院。病例引见：第一次转院病例引见：第一次转院 转院后转院后 T 40.1C; BP 103/71mmHg; PR 130次次/分分; RR 36次次/分。患者认识分。患者认识模糊，定向力妨碍。模糊，定向力妨碍。 毒物筛查、全身毒物筛查、

3、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。、电解质、糖无明显异常。 血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。 患者诊断为患者诊断为“脑膜炎，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未脑膜炎，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培育后转入麻省总院行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培育后转入麻省总院ICU。病例引见：第二次转院麻省总院病例引见：第二次转院麻省总院ICU 补充病史：补充病史： 患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛 既往有痛风，

4、发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史 住院前十天曾去过内华达州打过猎住院前十天曾去过内华达州打过猎 近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过病例引见：第二次转院麻省总院病例引见：第二次转院麻省总院ICU 查体：查体： T 36.1C; BP 125/81mmHg; PR 101次次/分分; RR 20次次/分分;Sp O2 94%。患者认识模糊。第。患者认识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检腹部体检-。皮肤可多发。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。

5、斑点。肌肉有触痛。 逆行性遗忘，生理反射存在逆行性遗忘，生理反射存在病例引见：第二次转院麻省总院病例引见：第二次转院麻省总院ICU 辅检辅检 血常规：血常规：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2万万/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-) 肝功：总胆肝功：总胆51umol/L 直胆直胆42umol/L ALT 128U/L 肾功：肾功：Cr 260umol/L 尿液分析尿液分析:(-) 凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体和伯氏螺旋体:(-) 心肌酶谱：心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白T 0.16ng/ml 血气分析

6、：血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L 血沉：血沉：37mm/h病例引见：第二次转院麻省总院病例引见：第二次转院麻省总院ICU病情总结病情总结1、 59岁男性因岁男性因“发热、认识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少入院发热、认识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少入院2、既往：、既往：10天前曾经去过丛林打猎天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，认识模糊、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，认识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：

7、全身、影像：全身CT未见明显异常未见明显异常 SIRS，迅速发生MODS诊断诊断 1、诊断？、诊断？脓毒症脓毒症感染灶？ 2、鉴别诊断？血液血液 TTP TTP ，噬血细胞综合征，噬血细胞综合征 风湿风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征传染传染 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等神经神经 消化消化心血管心血管 中毒中毒肾病肾病呼吸呼吸迸发性流行性脑脊髓膜炎？诊断诊断 思绪思绪 1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全功能不全 急性感染、脓毒症急性感染、脓毒症 2 手上皮疹手上

8、皮疹 小血管病变小血管病变 腹部皮疹腹部皮疹 中血管病变中血管病变 3 弥温性肌痛、无力和血尿弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎肌炎 4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤升高提示心肌损伤 感染性心感染性心内膜炎内膜炎 5 认识妨碍、瘀点认识妨碍、瘀点 迸发性流行性脑脊迸发性流行性脑脊髓膜炎髓膜炎 6 近期打猎近期打猎 蜱媒病洛杉矶回归热蜱媒病洛杉矶回归热 7 血小板减少、轻度贫血、发热、认识妨碍和肾功能血小板减少、轻度贫血、发热、认识妨碍和肾功能不全不全 TTP鉴别诊断鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTPTTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，五联征：

9、微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血无微血管病性溶血性贫血 排除TTP鉴别诊断鉴别诊断 问题问题假设患者破碎红细胞假设患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血如且具有中度贫血如Hb 80g/L)能诊断能诊断TTP？需求排除假性的外周血涂片破碎红阳性需求排除假性的外周血涂片破碎红阳性需求排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降

10、需求排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需求核实间接胆红素需求核实间接胆红素需求排除其它的溶血性疾病需求排除其它的溶血性疾病鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病洛杉矶斑点热洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病粒细胞无形体病发热伴血小板减少综合征粒细胞无形体病发热伴血小板减少综合征 1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起埃立可体侵范人中性

11、粒细胞引起 2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及及MODS 3 可经过直接接触危重病人或带菌动物血液传播可经过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我国我国06年在安徽报道首例，年在安徽报道首例，2019年河南报道年河南报道70例，武汉协和医院感例，武汉协和医院感染科也报道数例染科也报道数例粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，发热，血小板减少，DIC，休克，肾，休克，肾功能不全，三

12、红，三痛，多发淤点，功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血结膜充血典型者具有发热期、低血压休克期、典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不能排除肾综合征出血热鉴别诊断鉴别诊断 患者手上紫癜样皮疹患者手上紫癜样皮疹 血管壁的炎症血管壁的炎症血管腔阻塞血管腔阻塞感染相关的血管病理感染相关的血管病理小血管病变小血管病变 TTP

13、 DIC灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒脂肪栓/菌栓/胆固醇栓感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎直接损伤洛杉矶斑点热 免疫介导流行性脑脊髓膜炎 菌栓栓塞感染性心内膜炎迷底迷底 脓毒症：感染性心内膜炎脓毒症：感染性心内膜炎心尖三腔心切面左心舒张末期2D及彩色Doppler第一次转院时的血培育报答：阳性治疗治疗 手中行自动脉瓣置换手中行自动脉瓣置换 发现自动脉根部脓肿并行自动脉根部置换发现自动脉根部脓肿并行自动脉根部置换 培育为金葡菌，静脉运用培育为金葡菌，静脉运用6周的达托霉素周的达托霉素 切除的自动脉瓣及赘生物A 图 H-E染色、低倍镜 B图 革兰染色、高倍

14、镜讨论 急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、认识妨急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、认识妨碍最经常要思索到的诊断包括碍最经常要思索到的诊断包括 1 1、脓毒症感染性心内膜炎、脓毒症感染性心内膜炎IE IE、肾综合征出血热、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎 2 2、TTPTTP、灾难性抗磷脂抗体综合征、灾难性抗磷脂抗体综合征 25%25%的的IE IE发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患者者 许多许多IE IE患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因 许多许多IE IE患者心脏体检听不到杂音患者心脏体检听不到杂音讨论 IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差别很大，老年临床表现缺乏特异性，不同患者间差别很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE