高血压的合理用药

1、高血压的合理用药河北省承德县医院药剂科高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5心血管病死亡率1990201219902012年我国居民心血管病死亡率年我国居民心血管病死亡率 (1/10(1/10万万) ) 的变化趋势的变化趋势心血管病死亡率（心血管病死亡率（ 1/10 1/10万）万）中国卫生统计年鉴2013心血管病死亡率0248115/75135/85155/95175/10562X risk4X risk8X risk1X risk 一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍

2、。 我国人群检测数据显示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少一半与高血压有关。脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。高血压为什么会造成危害血压高，动脉壁承受的负担大：其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血；其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、

3、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。高血压的危害高血压并发症有高血压并发症有“三高三高”高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5 未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。 有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。高血压的定义血压水平分级注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5高血压与哪些因素有关?高血压的治疗m健康的生活方式是高血压防治的基

4、石。健康的生活方式是高血压防治的基石。m合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可高血压非药物治疗及效果 合理膳食戒烟 限酒适量运动心理平衡健康四大基石坚持健康生活方式1992年WHO维多利亚宣言限制盐的摄入m目标目标: : 如果平时口味重，应在如果平时口味重，应在3-63-6个月减少原摄入量的个月减少原摄入量的1/31/3；6-126-12个月减到原摄入量的一个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。m窍门：窍门：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐，做菜

5、后放盐 用调味品代替盐用调味品代替盐口味重口味重者者应先应先减少减少1/31/3的食盐量的食盐量，逐渐减量达标，逐渐减量达标。推荐使用推荐使用富富钾低钠盐（含氯化钾钾低钠盐（含氯化钾1/31/3，氯化钠，氯化钠2/32/3）。）。不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量早饭尽量吃吃 喝喝粥不要加咸菜或豆腐乳粥不要加咸菜或豆腐乳。新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃，应多吃。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人6克高血压患者3克合 理 膳 食 低盐饮食低盐饮食 限制总热量，限

6、制总热量， 尤其是控制油脂类型和摄入量尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡营养均衡Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5：804-813中国高血压防治指南2010营养均衡m主食每天主食每天4 4两（女），两（女），6 6两（男）两（男）m粗粮、细粮搭配粗粮、细粮搭配m适量补充蛋白质适量补充蛋白质m增加钾摄入，每天最好吃增加钾摄入，每天最好吃400400克蔬菜，克蔬菜，200200克水果克水果m增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。增加钙摄入：低脂或脱脂

7、牛奶，虾皮、小鱼干。m膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。糖类。 m增加不饱和脂肪酸的摄入增加不饱和脂肪酸的摄入m每日烹调油用量小于每日烹调油用量小于25g(25g(素油素油) )。m控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。m少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过50-100g50-100g 控制油脂类型和摄入量适量运动注意事项：

8、注意事项： 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。运动的最佳形式：有氧运动，运动的最佳形式：有氧运动，特点：特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 ： 散步， 太极拳，瑜伽，体操 每周每周3-53-5次次 每次大于每次大于3030分钟分钟 强度强度: :运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170= 170年龄年龄 超重和肥胖 体重体重：BMI体重（公斤）身高2（米2）。18.5BM

9、I24.0为体重正常； 24.0BMI60度减半） 葡萄酒、黄酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。戒烟、限酒高血压与心血管风险1高血压的诊断2 高血压的预防和非药物治疗3高血压的药物治疗4目 录高血压的认识误区5指南明确指出： 降压是治疗获益的根本m降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身m控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要 2007 2007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅

10、占5%-10%）。BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大 降压目标总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病

11、总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。及死亡的总体危险。m一般高血压患者一般高血压患者140/90mmHg140/90mmHg；m老年（老年（6565岁）患者岁）患者150/90mmHg150/90mmHg；m高风险患者高风险患者130/80mmHg130/80mmHgm舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实现降压达标。逐渐实现降压达标。m血压并非越低越好，收缩压降至血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg110mmHg以下并不能带以下并不能带来更多的获益。来更多的获益。用药原则m小剂量开始小

12、剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。良反应最小。m优先应用长效制剂优先应用长效制剂，尽量使用一天尽量使用一天1 1次给药而有持续次给药而有持续2424小时小时降压作用的长效药物，可降压作用的长效药物，可2424小时控制血压平稳，更有效地预防小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。心脑血管事件。m联合治疗联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。机制的降压药联合治疗。m个体化治疗个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。根据患者具体情况选用适合

13、该患者的降压药。m综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。血压达标的要求和时间血压达标的要求和时间m对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。m经过经过4 41212周的治疗使血压达标周的治疗使血压达标m避免血压下降速度太快以及降得过低。避免血压下降速度太快以及降得过低。理想的降压药的标准 好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标； 除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用； 长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期

14、坚持服药。 常用的降压药物m钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂m利尿药利尿药m血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)m血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)m - -受体拮抗剂受体拮抗剂m肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂m直接血管扩张药直接血管扩张药m复方制剂复方制剂钙拮抗剂（CCB)（首选推荐）优势优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。钙通道拮抗药的临床药物分类第一代CCB地尔硫卓m地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏

15、首关效应代谢，生物利用度仅剩关效应代谢，生物利用度仅剩40%40%，代谢产物活，代谢产物活性仅为原有活性的性仅为原有活性的25%-50%25%-50%。很多药物也经该代。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排泄泄35%35%，其余经粪便排泄。，其余经粪便排泄。代谢清除率在老人和代谢清除率在老人和肝功能不全患者减慢，但不受肾脏影响。肝功能不全患者减慢，但不受肾脏影响。新剂型新剂型包括缓释胶囊（包括缓释胶囊（SRSR）、控释胶囊（）、控释胶囊（CDCD）

16、以及基质）以及基质控释胶囊，控释胶囊，常用剂量常用剂量60-120mg360-120mg3次次/d/d或或4 4次次/d/d，服，服后后4-64-6小时达峰值，平均半衰期为小时达峰值，平均半衰期为1010小时小时第一代CCB维拉帕米m维拉帕米在胃肠道吸收率超过维拉帕米在胃肠道吸收率超过90%90%，但经过肝脏，但经过肝脏首关效应后仅剩下首关效应后仅剩下10%-30%10%-30%的生物利用度。药物的生物利用度。药物在口服后在口服后6-86-8小时起效，峰效见于小时起效，峰效见于1-41-4周。缓释胶周。缓释胶囊在口服囊在口服5-65-6小时起效，进食可延迟起效时间。小时起效，进食可延迟起效时间

17、。控控释胶囊口服释胶囊口服4-54-5小时开始释放，是最理想的夜小时开始释放，是最理想的夜间服用剂型，血药浓度在夜晚血压波动小的时候间服用剂型，血药浓度在夜晚血压波动小的时候低，而清晨低，而清晨6-126-12点升高，并能维持点升高，并能维持2424小时。小时。第一代CCB硝苯地平m硝苯地平是二氢吡啶类硝苯地平是二氢吡啶类CCBCCB的原型药，的原型药，能减少外周能减少外周阻力而不影响房室传导、窦房结恢复时间或窦性心阻力而不影响房室传导、窦房结恢复时间或窦性心律律。硝苯地平的平片剂型可扩张血管，反射性提高。硝苯地平的平片剂型可扩张血管，反射性提高交感活性，促使心交感活性，促使心排血量和心率的轻

18、度升高排血量和心率的轻度升高。总的。总的来说硝苯地平可在良好的耐受下适度降压，但其在来说硝苯地平可在良好的耐受下适度降压，但其在部分老年人中可使心肌梗死、脑卒中、死亡的风险部分老年人中可使心肌梗死、脑卒中、死亡的风险升高升高3 3倍。因此，倍。因此，硝苯地平仅适用于短期应用，且硝苯地平仅适用于短期应用，且不宜用于急性冠脉综合征（不宜用于急性冠脉综合征（ACSACS）患者。）患者。另外，嚼另外，嚼服或者舌下含服并不能带来临床获益。服或者舌下含服并不能带来临床获益。m冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。临床上，可性收缩

19、，引起血管部分或完全闭塞。临床上，可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等m急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）是供应心脏血液的主干是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（包括不稳定性心绞痛（UAUA）、心肌梗死（）、心肌梗死（AMIAMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合和心脏猝死，这组

20、症状被称为急性冠状动脉综合征。征。第二代CCB非洛地平m非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经胃肠道几非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经胃肠道几乎完全吸收，经肝首关效应后生物利用度仅剩乎完全吸收，经肝首关效应后生物利用度仅剩18%18%左右，但同时服用葡萄汁或大餐时可提高左右，但同时服用葡萄汁或大餐时可提高50%50%。在肝脏代谢为无活性产物由尿排出。在肝脏代谢为无活性产物由尿排出。非洛地平缓非洛地平缓释片半衰期是释片半衰期是11-1611-16小时，并呈三项。临床上在小时，并呈三项。临床上在4 4周内出现药物峰效应，一般在周内出现药物峰效应，一般在2 2周左右调整剂量。周左右调整剂量。非洛地平对

21、于血管平滑肌的亲和力高于心肌，有非洛地平对于血管平滑肌的亲和力高于心肌，有助于减少外周血管阻力。助于减少外周血管阻力。第三代CCB氨氯地平m第三代第三代CCBCCB自身半衰期长，不需要使用特殊的药自身半衰期长，不需要使用特殊的药物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能改善依从性。能改善依从性。氨氯地平无肝脏首关效应氨氯地平无肝脏首关效应，其生，其生物利用度到达物利用度到达88%88%。口服口服6 6小时达到血药浓度峰值小时达到血药浓度峰值，并在第七日实现最大效应并在第七日实现最大效应。药物剂量与血药浓度。药物剂量与血药浓度呈线性关系，且呈线性关系，

22、且不受患者年龄影响不受患者年龄影响。在肝脏代谢。在肝脏代谢为无活性产物，清除半衰期是为无活性产物，清除半衰期是30-5030-50小时。氨氯小时。氨氯地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉而不引起代偿性交感活性升高。脉而不引起代偿性交感活性升高。临床效应CCBCCB的血流动力学研究mCCBCCB最主要的血流动力学影响是最主要的血流动力学影响是扩张血管扩张血管。同时。同时选择性扩张动脉而不影响静脉，较少引起体位性选择性扩张动脉而不影响静脉，较少引起体位性低血压，但仍有引起外周水肿的情况。低血压，但仍有引起外周水肿的情况。长期应用长期应用可降低总外周

23、血管阻力和局部血管阻力可降低总外周血管阻力和局部血管阻力。二氢吡。二氢吡啶类药物（尤其是氨氯地平和非洛地平）较少减啶类药物（尤其是氨氯地平和非洛地平）较少减低心排血量，相对较安全。它们都能不同程度上低心排血量，相对较安全。它们都能不同程度上扩张冠状动脉，改善心脏灌注。因为他们能扩张扩张冠状动脉，改善心脏灌注。因为他们能扩张冠状动脉和减轻后负荷，且临床不引起负性肌力冠状动脉和减轻后负荷，且临床不引起负性肌力作用，有助于治疗高血压所致的作用，有助于治疗高血压所致的舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭。CCB药物对于肾脏的影响mCCBCCB有利于治疗高血压伴肾脏病的患者有利于治疗高血压伴肾脏病的患者。CCB

24、CCB直接直接抑制远端肾小管钠通道的重吸收作用，并且增强抑制远端肾小管钠通道的重吸收作用，并且增强心房利钠肽效应。心房利钠肽效应。CCBCCB能扩张入球小动脉，增加能扩张入球小动脉，增加肾小球灌注率（肾小球灌注率（GFRGFR）；但长期治疗时不影响）；但长期治疗时不影响GFRGFR。当当CCBCCB联合联合RASRAS阻断药时，能更好地降压，延缓慢阻断药时，能更好地降压，延缓慢性肾病的进展；性肾病的进展；为联合为联合RASRAS阻断药时，阻断药时，CCBCCB虽能提虽能提高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用m非二氢吡啶类药物（地尔硫卓和维拉帕米）非二

25、氢吡啶类药物（地尔硫卓和维拉帕米）作为作为单药治疗时可减少蛋白尿单药治疗时可减少蛋白尿CCB药物对于治疗的影响m所有所有CCBCCB都能有效的降低收缩压和舒张压，都能有效的降低收缩压和舒张压，初始初始CCBCCB治疗者治疗者应适时考虑联合治疗，并选用长效降压药应适时考虑联合治疗，并选用长效降压药，有助于平稳降，有助于平稳降压和提高依从性。压和提高依从性。m长效长效CCBCCB能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力并减少室性心律失常。并减少室性心律失常。CCBCCB还能减少冠心病患者的心绞痛还能减少冠心病患者的心绞痛（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚

26、所致的梗阻等心血（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期应用管事件。短期应用CCBCCB能改善舒张功能；长期应用，能改善舒张功能；长期应用，CCBCCB能能更好地逆转左心室肥厚（更好地逆转左心室肥厚（LVHLVH）。高血压早期的起始治疗。高血压早期的起始治疗启用启用CCBCCB时能改善小动脉的阻力，修复内皮功能不全，从时能改善小动脉的阻力，修复内皮功能不全，从而防止高血压的进展而防止高血压的进展m地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于地尔硫卓和维拉帕米被证实有利于心肌梗死后的心肌梗死后的二级预防。二级预防。m变异型心绞痛或舒张性心力衰竭的患者突然停用变异型心绞痛或舒张性心力衰竭的

27、患者突然停用非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作非二氢吡啶类药物能诱发心绞痛发作。m受体拮抗药不能耐受者，如伴有外周血管疾病受体拮抗药不能耐受者，如伴有外周血管疾病或支气管痉挛（如哮喘），或支气管痉挛（如哮喘），CCBCCB时重要的替代用时重要的替代用药。药。CCBCCB逆转血管粥样硬化斑块，对于代谢综合逆转血管粥样硬化斑块，对于代谢综合征或糖尿病的高危患者尤为重要。征或糖尿病的高危患者尤为重要。CCB药物相互作用m维拉帕米维拉帕米/ /地尔硫卓地尔硫卓+ +地高辛：可提高地高辛浓度地高辛：可提高地高辛浓度m二氢吡啶类药物二氢吡啶类药物+ +胺碘酮：可加重病态窦房结综胺碘酮：可加重病态窦房结综合征

28、或房室传导阻滞合征或房室传导阻滞m地尔硫卓地尔硫卓+ +甲泼尼龙：使甲泼尼龙血药浓度上升甲泼尼龙：使甲泼尼龙血药浓度上升50%50%，需调整用量，需调整用量利尿药利尿药的机体反应利尿药的机体反应利尿药反抗（耐受）神经内分泌激素反应静脉给予利尿药，如呋塞米静滴2种或2种以上利尿药联合使用增加肾血流药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺高尿酸血症或肾功能不全或血脂增高可能加重，使心力衰竭难以治愈心力衰竭治疗不力与ACEI类以及受体拮抗药联合应用利尿药的不良反应m低钠血症、低血容量低钠血症、低血容量m低钾、高钾血症低钾、高钾血症（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾血症）（噻嗪类低钾血症，保钾利尿药高钾

29、血症）m酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）（袢利尿药和噻嗪类代谢性碱中毒，保钾利尿药代谢性酸中毒）m低镁血症低镁血症m高尿酸血症（高尿酸血症（与与ACEIACEI合用可减少不良反应发生）合用可减少不良反应发生）m脂质代谢和糖代谢紊乱脂质代谢和糖代谢紊乱（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）（脂质代谢呈剂量依赖性，可抑制胰岛素释放和利用）m阳痿阳痿（多见于噻嗪类利尿药）（多见于噻嗪类利尿药）m药物过敏药物过敏m药物相互作用药物相互作用药物相互作用m呋塞米联用两性霉素呋塞米联用两性霉素B B、氨基糖苷类及多粘菌素可增强肾毒性和、氨基糖苷类及多

30、粘菌素可增强肾毒性和听神经毒性听神经毒性m袢利尿药和非甾体解热镇痛药合用，可减弱袢利尿药的利尿作用袢利尿药和非甾体解热镇痛药合用，可减弱袢利尿药的利尿作用m袢利尿药噻嗪类利尿药与肾上腺皮质激素、促皮质激素及雌激素袢利尿药噻嗪类利尿药与肾上腺皮质激素、促皮质激素及雌激素合用，增加电解质紊乱合用，增加电解质紊乱m螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒螺内酯减少肾分泌地高辛，应注意洋地黄中毒m螺内酯与螺内酯与ACEIACEI联用，注意血钾联用，注意血钾m糖皮质激素与袢利尿药，注意血钾监测，长期应用易诱发或加重糖皮质激素与袢利尿药，注意血钾监测，长期应用易诱发或加重糖尿病糖尿病m与骨骼肌松弛药联用增

31、强肌松药的肌松作用与骨骼肌松弛药联用增强肌松药的肌松作用m利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起体位性低血压m苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利尿作用减弱m螺内酯与碳酸锂联用治疗躁狂症有协同作用（两者均有抗醛固螺内酯与碳酸锂联用治疗躁狂症有协同作用（两者均有抗醛固酮作用）酮作用）m噻嗪类利尿药与碳酸锂联用时引起低血钠，导致锂中毒噻嗪类利尿药与碳酸锂联用时引起低血钠，导致锂中毒m利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用利尿药可降低抗凝药和抗纤溶药的作用利尿药治疗一般适用于轻中度且无肾功能障利尿药治疗一

32、般适用于轻中度且无肾功能障碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压碍的高血压患者，尤其适用于收缩期高血压或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗或高血压合并心功能不全的患者，降压治疗时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪时多选用中效利尿药，如氢氯噻嗪ACEI通过减少血管紧张素通过减少血管紧张素2的的形成和缓激肽的降解发挥降压形成和缓激肽的降解发挥降压作用。作用。ARB通过在受体水平阻通过在受体水平阻断血管紧张素断血管紧张素2的作用发挥降压的作用发挥降压作用。在改善心室重构、减轻作用。在改善心室重构、减轻蛋白尿有优势。蛋白尿有优势。死亡肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化血管紧张素动脉粥样硬化血管收缩血管

33、过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压MI心力衰竭肾功能衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统：血管紧张素和靶器官损害血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)RAAS抑制剂：ACEI 和 ARBACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用血管紧张素转化酶抑制药ACEIACEI的药效学及循证医学证据m降压作用，降压作用，伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者m对充血性心力衰竭（对充血性心力衰竭（CHF）的治疗作用）的治疗作用m对心肌梗死和脑卒中的治疗作用对心肌梗死和脑卒中

34、的治疗作用（病死率降低10%-27%）m对糖尿病肾病变的治疗作用对糖尿病肾病变的治疗作用m抗动脉粥样硬化（抗动脉粥样硬化（AS）作用）作用m对心肌缺血的治疗作用对心肌缺血的治疗作用（与硝酸异山梨酯合用增强对稳定型心绞痛的抗缺血效果，并有效延长药物有效时间）m对癌症可能有预防作用对癌症可能有预防作用（对比降低23%，3年以上下降43%)ACEI的不良反应m咳嗽咳嗽（刺激性、持续性干咳，停药后易恢复）m血管性水肿（血管性水肿（卡托普利依那普利伴有呼吸困难，可能危及生命）m高钾血症高钾血症m低血压、体位性低血压低血压、体位性低血压（多见老年患者或合用利尿药或具有内原性高肾素活性的患者）m肾功能损伤肾

35、功能损伤（多见长期持续用药9个月内）m其他不良反应其他不良反应（皮疹、瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲劳、倦怠、腹泻、肌痉挛、肝功能异常、罕见急性粒细胞减少和休克）m巯基有关的不良反应巯基有关的不良反应（见下页）m致畸作用致畸作用（妊娠期胎儿损害和死亡，肾损伤和面部颅骨畸形）m锂中毒锂中毒m禁忌症和注意问题禁忌症和注意问题（见下页）巯基有关的不良反应m妊娠期妇女妊娠期妇女m低钠和血容量不足低钠和血容量不足m心排血量相对减少状态心排血量相对减少状态m忌与非甾体类抗炎药并用忌与非甾体类抗炎药并用（诱发高钾血症和加重肾衰竭）（诱发高钾血症和加重肾衰竭）m忌与钾制剂并用忌与钾制剂并用（易引发钾中毒）（易引发

36、钾中毒）m忌与潴钾利尿药并用忌与潴钾利尿药并用（肾衰竭和糖尿病患者，易发生高血钾症）（肾衰竭和糖尿病患者，易发生高血钾症）m不良反应：不良反应：刺激性干咳和血管神经性水肿刺激性干咳和血管神经性水肿m味觉障碍m蛋白尿（多见卡托普利，伴水肿）m其他：卡托普利多见皮疹、急性痛风、红斑性结节，依那普利引起严重舍恩莱茵-亨诺赫紫癜（SHP）禁忌证和注意问题禁忌证和注意问题ACEI用于高血压治疗的中国专家共识 类适应证：控制血压类适应证：控制血压伴有心力衰竭、左心室收缩功能异常、糖尿伴有心力衰竭、左心室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史或冠病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史或冠心病高危患

37、者心病高危患者ACEI与其他药物相互作用不利的药物相互作用m抗酸药物抗酸药物（降低（降低ACEIACEI生物利用度）生物利用度）m非甾体抗炎药非甾体抗炎药（减少（减少ACEIACEI血管扩张效应）血管扩张效应）m保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品保钾利尿药、钾盐或含高钾的低盐替代品（加重高钾血症）（加重高钾血症）m地高辛地高辛m促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）ACEI有利的药物相互作用m噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药（除增强降压效果外，减少高肾素血症以及（除增强降压效果外，减少高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响）对血尿酸及血糖的不良影响）m保钾利尿药保钾利尿药（拮抗（拮抗ACEI

38、ACEI的高钾倾向）的高钾倾向）m二氢吡啶类钙通道拮抗剂二氢吡啶类钙通道拮抗剂（加强降压作用，并增加抗动脉（加强降压作用，并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用）粥样硬化和靶器官保护作用）m受体拮抗药受体拮抗药（治疗慢性心力衰竭有协同作用）（治疗慢性心力衰竭有协同作用）ARB分类与特性（血管紧张素受体拮抗药）ARB药物临床应用ARB家族不良反应m不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应不良反应轻微短暂，较少发生咳嗽和低血压反应m头晕、头痛、乏力、腹泻、腹痛、关节痛、背痛、恶心、头晕、头痛、乏力、腹泻、腹痛、关节痛、背痛、恶心、咳嗽、鼻窦炎咳嗽、鼻窦炎m偶尔可导致高钾血症和肾功能损害偶尔可导致高

39、钾血症和肾功能损害m孕妇可能导致畸胎孕妇可能导致畸胎 受体拮抗药注意事项注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率60次/min者慎用受体拮抗药受体拮抗药I第一代非选第一代非选择性阻滞择性阻滞受受体体第二代相对第二代相对1受体选择受体选择性（主要作性（主要作用于心脏）用于心脏）第三代带有第三代带有血管扩张作血管扩张作用用普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔比索洛尔比索洛尔直接扩张血直接扩张血管管兼兼肾上腺素肾上腺素能受体阻断能受体阻断作用作用奈必洛尔奈必洛尔卡维地洛卡维地洛拉贝洛尔拉贝洛尔卡维地洛卡维地洛受体拮抗药在其他心脏病应用m梗阻性肥厚型

40、心肌病梗阻性肥厚型心肌病（大剂量普萘洛尔）（大剂量普萘洛尔）m用于维持窦率的二尖瓣狭窄用于维持窦率的二尖瓣狭窄m伴有慢性房颤的二尖瓣狭窄伴有慢性房颤的二尖瓣狭窄（受体拮抗药、维拉帕米、受体拮抗药、维拉帕米、地高辛联用，地高辛联用，受体拮抗药与维拉帕米联用可能导致心脏受体拮抗药与维拉帕米联用可能导致心脏传导阻滞，可与地高辛二联）传导阻滞，可与地高辛二联）m二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂m主动脉夹层，急性期静脉主动脉夹层，急性期静脉m血管神经性晕厥血管神经性晕厥m法洛四联症法洛四联症受体拮抗药不良反应心力衰竭心力衰竭房室传导阻滞和窦房结功能障碍房室传导阻滞和窦房结功能障碍支气管痉挛支气管痉挛肢端循环障碍肢端

41、循环障碍中枢神经经系统反应中枢神经经系统反应（幻觉失眠抑郁症）（幻觉失眠抑郁症）性功能障碍性功能障碍影响血脂影响血脂低血糖反应低血糖反应妊娠哺乳期妊娠哺乳期（拉贝洛尔为妊娠高血压及高血压危象的二线用药）（拉贝洛尔为妊娠高血压及高血压危象的二线用药）其他不良反应其他不良反应肾上腺素受体拮抗药m中枢性交感神经抑制药、外周神经中枢性交感神经抑制药、外周神经节阻断药和肾上腺素能受体拮抗药节阻断药和肾上腺素能受体拮抗药（受体拮抗和受体拮抗和受体拮抗剂）三受体拮抗剂）三大类大类中枢性交感神经抑制药m可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄可乐定、胍法辛、甲基多巴、利血平、胍那苄m不做第一线药物不做第一线药

42、物m对脂质和糖代谢无影响，不改变运动耐受量，能逆转左心对脂质和糖代谢无影响，不改变运动耐受量，能逆转左心室肥厚室肥厚肾上腺素能受体拮抗药分类肾上腺素能受体拮抗药分类临床应用m非选择性非选择性受体拮抗药用于防治肾上腺嗜铬细胞瘤患者的受体拮抗药用于防治肾上腺嗜铬细胞瘤患者的阵发性高血压以及预防手术时儿茶酚胺引起的高血压危象，阵发性高血压以及预防手术时儿茶酚胺引起的高血压危象，也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者也用于外周血管痉挛性疾病和休克患者m哌唑嗪、特拉唑嗪等对血管的接头后膜哌唑嗪、特拉唑嗪等对血管的接头后膜11肾上腺啊素受肾上腺啊素受体具有高度选择性将诶抗作用体具有高度选择性将诶抗作用m乌拉地

43、尔选择性阻滞外周血管乌拉地尔选择性阻滞外周血管11受体，降低外周血管阻受体，降低外周血管阻力，引起血压下降，对心率心排血量无影响力，引起血压下降，对心率心排血量无影响m拉贝洛尔、卡维地洛用于高血压和心绞痛，有症状的心里拉贝洛尔、卡维地洛用于高血压和心绞痛，有症状的心里刷街刷街m阿罗洛尔抗高血压治疗，可治疗原发性震颤和心绞痛、心阿罗洛尔抗高血压治疗，可治疗原发性震颤和心绞痛、心律失常等律失常等m11受体拮抗剂首次使用会产生低体位性低血压和晕厥，受体拮抗剂首次使用会产生低体位性低血压和晕厥，被称为首剂现象。被称为首剂现象。首次的剂量大小与首剂现象有关，治疗首次的剂量大小与首剂现象有关，治疗时应从小

44、剂量开始，每隔时应从小剂量开始，每隔2-32-3天增加一次，逐步调整的满天增加一次，逐步调整的满意治疗剂量。影响首剂现象加重因素还包括禁食、低钠饮意治疗剂量。影响首剂现象加重因素还包括禁食、低钠饮食、血容量不足。食、血容量不足。m可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦可致外周水肿。可出现鼻塞，偶有恶心不适、疲乏、困倦联合用药方案两种药物联合：两种药物联合：m钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI/ARBACEI/ARB；m钙拮抗和钙拮抗和受体阻滞剂；受体阻滞剂；m钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；mACEI/ARBACEI/ARB和小剂量利尿剂。和小剂量利尿剂。三种药物联合：三

45、种药物联合：m钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂；和利尿剂；m钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。患者常需要联合应用2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。m联合用药包括临时联合和固定复方制剂。联合用药包括临时联合和固定复方制剂。m优化的降压联合方案要求：优化的降压联合方案要求：降压作用协同，降低副作用。降压作用协同，降低副作用。m 对 有 代 谢 异 常 者 （ 血 糖 、 血 脂 ） 选对 有 代 谢 异 常 者 （ 血 糖 、 血 脂 ） 选 钙 拮 抗 剂+ACEI/ARB；对冠心病

46、（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂固定复方制剂（SPC）m传统传统SPCSPC：北京降压：北京降压0 0号、复方降压片。号、复方降压片。m新型的新型的SPCSPC：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。m多效多效SPCSPC：氨氯地平：氨氯地平/ /阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/ /叶酸。叶酸。单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。m (1)(1)传统传统SPCSPC：复方利血平氨苯蝶啶片：复方利血平氨苯蝶啶片( (北京降压北京降压0 0号号) )、复方利血平片复方

47、利血平片( (复方降压片复方降压片) )，价格低，降压疗效明确，为，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。基层用药的选择之一。m (2) (2)新型的新型的SPCSPC：最多的是：最多的是ARB+ARB+小剂量利尿剂。缬沙坦小剂量利尿剂。缬沙坦/ /氨氯地平、氯沙坦氨氯地平、氯沙坦/ /氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦/ /氢氯噻嗪、缬氢氯噻嗪、缬沙坦沙坦/ /氢氯噻嗪、培哚普利氢氯噻嗪、培哚普利/ /吲达帕胺等。这些新型的吲达帕胺等。这些新型的SPCSPC由于由于ARBARB或或ACEIACEI与低剂量利尿剂或与低剂量利尿剂或CCBCCB的合理搭配，使得疗的合理搭配，使得疗效更好，

48、副作用更低，目前在我国广泛应用。效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。m (3) (3)多效多效SPCSPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效SPCSPC有氨氯地平有氨氯地平/ /阿托伐他汀、依那普利阿托伐他汀、依那普利/ /叶酸片。叶酸片。降压治疗初始小剂量单药

49、或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药顽固性高血压m在生活方式改善的基础上，规律服用足量在生活方式改善的基础上，规律服用足量3 3种作用机制不同种作用机制不同的的 降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽固性高血压

50、。固性高血压。m首先排除首先排除“假性顽固性高血压假性顽固性高血压” 测血压方法不当。 药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。 未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。 容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展)。 伴慢性疼痛和长期焦虑等。顽固性高血压m 排除上述原因后血压仍未达标者，应建议排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转有高血压专科医院检查，转有高血压专科医院检查， 除外继发性除外继发性高血压，进一步诊治。高血压，进一步诊治。m顽固性高血压，控制其它危险因素，很多顽固性高血压，控制其它危险因素，很多患者有血脂异常

51、、糖代谢异常、肥胖等，患者有血脂异常、糖代谢异常、肥胖等，要降压、降脂、降糖都综合达标。要降压、降脂、降糖都综合达标。高血压教育和患者自我管理m目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。m患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。药物不会使不服用它们的患者获益 C.Everett Koop,M.D. 患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。家庭自测血压 家庭自测血压家庭自

52、测血压m了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况m鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压血压m改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。血压测量方法测血压前测血压前3030分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5 5 分钟；分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话；测压时患者务必保持安静，不讲话；坐位，双脚自然平放；上臂坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上；置于桌上；触摸肘窝肱动脉跳动处，将袖带的胶皮袋中心置于

53、肱动脉上，裸臂绑好袖带，触摸肘窝肱动脉跳动处，将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上，裸臂绑好袖带，袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线2-32-3厘米，松紧以能插入厘米，松紧以能插入1-21-2指为宜。袖带型号要合适，袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽指为宜。袖带型号要合适，袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽或缠得过紧测的血压会偏低。或缠得过紧测的血压会偏低。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1 1次，早上在次，早上在起床排尿后、服药前，晚上临睡前，连续测量起床排

54、尿后、服药前，晚上临睡前，连续测量7 7天，以后天，以后6 6天的血压平均值做天的血压平均值做为治疗的参考。对少数无法连续测量为治疗的参考。对少数无法连续测量7 7天者，至少连续测量天者，至少连续测量3 3天。天。每次连续测量血压每次连续测量血压2 23 3遍，每遍间隔遍，每遍间隔1 min1 min，取后两遍血压的平均值，因为，取后两遍血压的平均值，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。血压达标且稳定者每周自测血压达标且稳定者每周自测1 1天，早晚各天，早晚各1 1次。次。病例1：高血压合并代谢综合征m男，男，3737岁，公务员，新近发现

55、高血压。岁，公务员，新近发现高血压。m血压血压146/96 mmHg146/96 mmHg，空腹血糖，空腹血糖6.5 mmol/L6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/LLDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/LTG 2.0 mmol/L，BMI BMI 27 Kg/m27 Kg/m2 2 ，腰围，腰围 94 cm94 cm，将军肚。，将军肚。诊断与治疗m危险评估：高危危险评估：高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常m治疗：治疗： 需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂； 改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重； 掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。m代谢综合征代谢综合征: :超重或肥胖，高血压，高血糖，超重或肥胖，高血压，高血糖， 血脂异常，血脂异常，中有三项即可诊断为代谢综合征中有三项即可诊断为代谢综合征m男，男，4242岁，私企老板，饭局不断，肥胖，岁，私企老板，饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血压病史吸烟，饮酒，高血压病史8 8年；有冠心