药物性肝损伤的临床诊断和评估

1、药物性肝损伤的临床诊断和评估药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险，作为药物安全性问题的一部分，药物的肝脏毒性正受到医药界和社会公众的广泛关注和重视。在美国的肝移植中心，药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILl 已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。一、 肝损伤的发现和确认由于药物性肝损伤可能是急性发病，也可能是隐匿性发作，患者接触可疑药物后，发病前通常有一定的潜伏期，时间可为数天、数周或数月。一般而言，常规肝功能检查中的酶学指标如ALT 、AST 、碱性磷酸酶(ALP和-谷氨酰转移酶的活性增高，通常可反映肝损伤的存在和程度，

2、因此，可作为肝损伤的早期信号。密切监测ALT 、AST 、ALP 和-谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段，也是一种可行的方法。由于研究的有限和证据的缺乏，目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。但在异烟肼防治结核病的研究中，依靠早期症状监测而非血清酶学，就能发现肝损伤，而且，如果在发现信号后迅速采取措施，可预防更严重肝损伤的发生，因此，监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。同时监测症状和血清酶活性是早期发现肝损伤比较合适的做法，两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。但应注意的是，上述血清酶学指标并非肝

3、脏特有，身体其他器官的病变也可能导致其增高，因此，在解读上述升高的酶学指标时，应注意排除其他疾病。其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏的某些功能，如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。二、 药源性肝损害的判断药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。除非有充分的资料和十足的把握，多数情况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤，最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。当患者同时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。肝活组织检查并不能够对药物性肝损伤作出明确的诊断。一些不同评分系统如Maria 、Danan(包括改良Dan

4、an 、日本DDW 标准等试图揭示肝损伤的药物归因问题，虽然对药物性肝病的诊断有一定参考作用，但由于这些评分系统自身的缺陷，而且不同量表诊断的不一致性相当高。RUCAM 评分系统是目前应用最广泛的，但在实际使用中发现此量表易混淆且有不同的解释，同时，RUCAM 中一些基本的假设也都有缺陷。探索对药物性肝损伤具有特异性、敏感性的诊断系统是今后努力的方向。三、 排除其他可能病因与其他肝脏疾病相比，由于症状体征、血清生物化学和组织学特征均缺乏特异性，因此，现有的有关药物性肝损伤的诊断系统，无一例外均将“排除其他可能病因”作为一重要的诊断依据。但机械地用排他法去建立诊断有时候有待商榷。例如，非酒精性脂

5、肪性肝病患者因结核病服用抗结核药物后出现的ALT 异常，此时，肝损伤的原因至少不应排除抗结核药的可能性，但如机械地运用排他法，则药物性肝损伤诊断的可能性就会大大降低(因为伴随其他肝病时在诊断时要扣分 。当用一元论去解释肝损伤归因于药物因素时，排除其他病因显得较为重要。可通过血清病毒学检查以排除病毒性肝炎；询问酒精饮用情况结合生化检查(ASTALT 比率 排除酒精性肝病；血清中自身抗体测定结合生物化学、影像学检查排除自身免疫性肝病的可能；超声、CT 等影像学检查可排除胆道疾病和肝胆系肿瘤；低血压或心衰病史有助于排除缺血性肝病。除了这些比较常见的肝脏疾病，要在所有患者中排除血色病、肝豆核变性、1-

6、抗胰蛋白酶缺乏症、丁型肝炎、戊型肝炎、EB 病毒感染、巨细胞病毒感染等不仅耗时且费用很高，因此，把这些疾病都排除有些不切实际。四、 密切观察损伤进展药物引起的肝脏损伤，其严重程度轻重不一。有时仅为一过性的肝酶异常，且可在继续服用可疑药物时耐受或适应，这种现象称之为“适应性”。然而，有时无论是否停用可疑药物，肝损伤都可能进展为肝功能障碍、急性肝功能衰竭，导致患者死亡或需接受肝移植。药物性肝损伤一旦确认，接下来需关心的问题是这种损伤是属于自限性，还是可能发展成为严重的肝损伤导致肝功能障碍或肝功能衰竭。人群对同一种药物的不良反应并不是一致的，根据反应的不同可将人群分为：“耐受者”、“适应者”和“易感

7、者”。近年来组学技术的发展和应用，一些与DILI 相关的HLA 等位基因已被发现。这对早期识别相关药物可能的高危人群提供了依据，使我们看到了一线曙光。评估药物性肝损伤进展风险，判断患者是否会出现严重肝损伤和肝功能障碍是临床上重要的任务，而且极具挑战性。根据目前的证据, 转氨酶升高的频度可能并不是一个很好预测严重肝损伤发生的信号，如他克宁可引起多达50的患者转氨酶升高，但通常不会引起严重DILl 。而转氨酶升高的幅度可能是一个更具潜力的预测严重肝损伤信号，因为这通常提示更多的肝脏细胞受到破坏，但其特异性尚不够强。最特异的信号应该是整体肝功能降低的证据。另一重要信号，是Hyman Zimmerma

8、n提出的Hy's 规则, 即患者如出现ALT3×正常值上限(ULN+总胆红素2×ULN，则通常提示预后不良，移植前急性肝衰竭的病死率达1050。Hy's 规则已被美国FDA 非正式的作为药物引起肝损伤的评价标准，以识别可能引起严重肝损伤的药物。五、 肝损伤的临床评估及停用可疑药物药物性肝损伤的临床评估应以预测其临床转归为导向，目的是及时采取合理措施防止不良预后的发生。一般而言，全面的临床评估应至少包括肝损伤类型的评估、肝损伤严重程度的评估、肝损伤进展风险的评估。大多数药物性肝损伤都是急性发作，且肝细胞损伤型比胆汁淤积型更易引起人们注意，后者的发展速度较慢,

9、威胁生命的可能性更小。通常用ALT 和ALP 的升高程度比值(R来区分损伤类型，ALT 和ALP 的值用它们的峰值是正常范围的倍数来表示。如果R5或仅ALT>2×ULN，可判断为肝细胞损伤型；如果R2且ALT>2×ULN，可判断为胆汁淤积型损伤; 如果R<5，且ALT >2×ULN，ALP 超过正常上限，则为混合型肝损伤。不同种类的药物可引起不同类型的肝损伤。但不能忽略的是，即使同一药物，不同患者的反应也可能不一样，例如阿莫西林克拉维酸通常引起胆汁淤积型肝损伤，但在某些患者中可以引起严重的肝细胞型损伤。是否需停止可疑药物? 何时停止可疑药物

10、? 这个问题很关键，也很困难。需仔细评估药物性肝损伤的严重程度、进展的风险与原发疾病治疗学的整体获益风险后，才能做出决定。对药物性肝损伤而言，停用可疑药物是去除病因，但未必能起到立竿见影的效果，血清酶活性可能持续升高几天甚至几周，血清总胆红素仍会逐渐升高。通常, 当出现Hy's 现象或急性肝衰竭或肝功能失代偿表现时视为立即停药的信号。此外, 当出现ALT 或AST>8×ULN、ALT 或AST>5×ULN持续2周、ALT 或AST>3×ULN并有严重症状(疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、皮疹、嗜酸细胞增多 ，也应停止可疑药物。虽然，药物

11、性肝损伤的临床诊断和临床评估依然困难重重，但随着近年来转化医学概念的提出, 以及基因组学、蛋白组学、代谢组学和生物信息计算机技术的发展、成熟，找到真正反映早期肝损伤、预测损伤进展的生物标志，运用生物标志在特定人群中早期鉴别易感者、适应者或耐受者，都将成为可能。药物性肝损伤的发病机制与治疗药物性肝损伤(drag-induced liver mjury ，DILI 的诊断是以间接证据为基础，依靠诊断评分系统，其诊断缺乏“金标准”。DILI 的临床表现多样，一般可分为急性和慢性。急性DILI 是指第一次发病，肝功能异常持续半年以内的肝损伤；发病2次以上或肝功能异常持续半年以上则为慢性DILI 。药物

12、导致的肝损伤机制目前尚未完全阐明，目前认为与细胞色素P450酶(CYP450代谢激活、细胞内钙稳态破坏、线粒体损伤、细胞凋亡、自身免疫激活、胆汁淤积和胆小管损伤等机制有关。药物性肝病的治疗原则首先应立即停用肝损伤药物，且应尽量避免使用化学结构或药理作用于致病药物相同或相似的药物。对于停用肝损伤药物的时机，前文已进行阐述。而对于误食、误服大量致肝损伤药物的患者，6h 内可通过洗胃、导泻、吸附等手段清除胃肠道残留的药物；也可通过利尿、血液透析等方法促进药物的排泄和清除。现结合DILI 的发病机制简要介绍其治疗策略。1. 肝细胞膜损伤与稳定肝细胞膜的药物治疗：以CCl4导致的药物性肝损伤为例，CCl

13、4代谢过程中可形成具有高反应性的自由基CCl3+和CCl3+O。这些氧自由基能引起多不饱和脂肪酸过氧化及肝细胞膜破裂，使Ca2+跨膜内流增加。细胞内大量涌入的Ca2+聚集于线粒体内，造成线粒体膜电势丧失，呼吸链功能障碍，电子传递链电子外漏增加，促进了氧自由基的产生，导致线粒体内的脂质过氧化物的产生，进而诱导线粒体膜上的线粒体通透性转换孔的开放，引起线粒体跨膜电位的丧失，最终导致线粒体肿胀、破裂，并由此激活细胞凋亡通路导致肝细胞死亡。由此可见，DILI 的细胞膜损伤机制与细胞内钙稳态破坏密切相关。针对DILI 中细胞膜损伤机制的治疗药物，目前主要有多烯磷脂酰胆碱(PPC。在药物代谢过程中，由于药

14、物毒性代谢产物及氧自由基可破坏细胞膜结构的稳定性，并由此诱发线粒体膜通透性改变以及细胞凋亡。因此，在药物性肝损伤时，PPC 可进入肝细胞, 并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，以维护肝细胞膜性结构的流动性和稳定性，改善线粒体膜的等电位和通透性，减少因线粒体跨膜电位下降而导致CYP 从线粒体溢出到细胞质, 以降低caspase-3活性并上调抗凋亡蛋白Bcl-xL 的表达而实现抗肝细胞凋亡作用。此外，PPC 还可增强过氧化氢酶、超氧化物歧化酶和谷胱甘肽还原酶的活性，以减弱肝脏的氧化应激；另外PPC 所提供的不饱和长链磷脂酰胆碱可节省机体对s-腺苷蛋氨酸的消耗，从而恢复s-腺苷蛋氨酸使谷胱甘肽

15、得到补充，也达到了减轻肝脏氧化应激的作用。由此可见，PPC 具有稳定肝细胞膜的作用, 并通过稳定细胞膜达到抗氧化应激、抑制肝细胞凋亡及肝组织炎症等作用，因此被急性药物性肝损伤诊治建议推荐为首选的抗肝细胞损害的保肝药物。2. 氧化应激与抗氧化还原反应的药物治疗：药物在代谢过程中可产生自由基、亲电子基、氧基等有害活性物质，可通过与还原性谷胱甘肽(GSH结合而解毒，并不产生肝脏损害。但是，当上述有毒活性物质超过了肝内GSH 的代偿水平，即可发生肝细胞坏死。有研究结果显示，在药物性肝损伤时，外源性补充GSH 可以减轻氧化应激和脂质过氧化反应，减轻在药物代谢过程中产生的活性氧对肿瘤坏死因子的诱导表达、降

16、低Bax 、Caspase-3蛋白的表达, 上调Bel 、核因子KB 、P65的表达，抑制肝细胞的凋亡，减轻药物对肝细胞的损害。还原型谷胱甘肽的用量是6001200mg，静脉给药。不良反应少见，偶可见恶心、呕吐、头痛及皮疹发生，停药后不良反应消失。对乙酰氨基酚对肝脏的损伤与该药的毒性代谢产物N-乙酰苯丙琨亚胺有关。N-乙酰苯丙醌亚胺可通过耗竭肝细胞内的GSH ，导致肝组织内氧化与抗氧化平衡的破坏，肝细胞坏死。N-乙酰半胱氨酸是一种小分子物质，可特异性应用于对乙酰胺基酚引起肝功能衰竭的治疗。N-乙酰半胱氨酸在进入细胞内后经脱去乙酰基形成GSH 的前体，促进GSH 的合成，提高组织细胞内的GSH

17、的水平，从而增强机体抗自由基及抗药物、毒物损伤的能力，同时阻断各种氧化应激导致的细胞凋亡。此外，N-乙酰半胱氨酸在体内还可作为一氧化氮分子的载体，促进微循环血管扩张，有效增加血液对氧的输送和释放，纠正组织细胞缺氧，降低多器官功能不全的发生。3. CYP450代谢激活致细胞凋亡机制与抑制凋亡的药物治疗：CYP450是参与药物代谢的主要酶系。DILI 的发生与肝组织内CYP450的活性水平密切相关。药物在经过CYP450代谢的过程中可产生自由基、氧基、亲电子基等亲电子物质。上述亲电子物质与内质网膜上的巯基结合，打破细胞内钙平衡，引起细胞内钙超载，并导致细胞死亡。此外，药物在经过CYP450代谢过程

18、中产生的中间代谢物可与多种蛋白质结合，形成抗原，引起自身免疫性肝损伤。而甘草甜素制剂在DILl 中可通过抑制CYP450，达到抑制肝细胞凋亡，减轻肝细胞损害的作用。研究结果显示，甘草酸类药物既能抑制增毒的CYP 同工酶活性，减少毒性药物和致癌物的代谢活化，又能显著诱导葡萄糖醛酸转移酶1、葡萄糖醛酸转移酶2和谷胱甘肽巯基转移酶活性，增加毒性药物与相酶的结合，加快体内毒性药物和致癌物的排出，减少其对肝细胞的损害。在药物性肝损伤中，甘草酸类药物可以抑制CYP450的表达及阻断CYP2E1、CYPlAl 对前体毒性药物的活化，减少毒性产物的生成。此外，甘草酸类药物还具有类固醇样抗炎作用，阻碍可的松与醛固酮的灭活，通过竞争类固醇代谢酶4-5 p-还原酶，下调白三烯等炎症介质的产生，从而抑制炎症反应。由此可见，甘草甜素还通过抗氧化作用、保护溶酶体及线粒体膜、选择性增强辅助性T 淋巴细胞的增殖能力和活性，实现对抗药物的肝损伤作用。4. 胆小管损伤致胆汁淤积与利胆保肝的药物治疗：药物在CYP450等药酶的作用下产生的部分代谢产物可与载体蛋白或核酸结合，形成抗原，通过激发自身免疫反应，造成肝细胞膜Na+-K+-ATP酶和毛细胆管膜的Mg2+，ATP 酶的活性下降，毛细胆管周围的肌动蛋