顽固性高血压的诊断和治疗思路

1、顽固性高血压的诊断顽固性高血压的诊断与治疗思路与治疗思路一、一、概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必必 须包括利尿剂须包括利尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍 140/90mmHg。 24小时小时ABPM日间平均血压日间平均血压128/83mmHg或或 24h平均血压平均血压125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。后者更准确，血压分层与预后相关性好。 发生率：发生率：5-18%；7%(“HOT”)。 顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)。 继发性高血压大多表现顽固性高血压。继

2、发性高血压大多表现顽固性高血压。二、二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性的重要性常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方法：1. 诊所测压；诊所测压；2. 自己测压；自己测压；3. 24小时动态血压小时动态血压(ABPM)。1. 诊所测压诊所测压：标准水银柱，金标准：标准水银柱，金标准 静坐数分钟。静坐数分钟。 标准袖带，标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗的气囊；手臂较粗 者：者：1543cm的气囊；儿童：的气囊；儿童：925cm的气囊。的气囊。 采用采用Korotkoff音第音第5相相(消失音消失音)确定舒张压。确定舒张压。 第一次就诊时应测

3、左右两侧上臂的血压。第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。况须测量立位血压。1. 诊所测压诊所测压： 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。好。 在某些人群中腕部可能在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子上臂血压值，少数胖子 腕腕上臂。但上臂。但 必须严格要求操作，必须严格要求操作，BP不能不能 10/5mmHg 。2. 自己测压自己测压：不是替代：不

4、是替代 定期与水银柱标准血压计校正。定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3. 24小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是：是： 高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或小时平均血压或 日间平均血压日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。的关系比诊所测压更密切。

5、 24小时小时SBP10mmHg，总死亡率，总死亡率约约23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%。ABPM定义顽固性高血压定义顽固性高血压，1999年英国高年英国高血压学会发布的指南：血压学会发布的指南： 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部不是按全部24小时平均血压，于是，小时平均血压，于是，ABPM平平 均均(日间日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压诊所血压)，相差，相差 平均平均12/7mmHg。 由此类推，由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服。凡服 用多于三种药物，用多于三种药物，ABPM日间血

6、压仍日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。，可定义为顽固性高血压。 但是，夜间但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。间持续性血压升高是不良预后的特点。ABPM评价预后更客观评价预后更客观： 一项顽固性高血压：一项顽固性高血压：n=86，用，用3种以上降压药物种以上降压药物 (包括利尿剂包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按按ABPM病人分病人分3组：平均组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率组之间无差别。但心血管事件发生率分别为分别为2.2%、9.5%、

7、13.6%。证实证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。比诊所测压对预后评价更强。三，晨峰血压Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983高血压高血压 “晨峰现象晨峰现象”Morning Blood Pressure Surge (MBPS):Morning Blood Pressure Surge (MBPS): 从睡眠状态转

8、为清醒并开始活动时，血压从相对从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治甚至达到一天内最高的水平。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 (-14 (-4 435)mmHg35)mmHg，甚至可上升，甚至可上升80mmHg80mmHg。这种清晨血压。这种清晨血压急剧上升现象称为急剧上升现象称为MBPSMBPS，可诱发心脏性猝死、心，可诱发心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中。肌梗死、不稳定性心绞痛和脑卒中

9、。计算方法：起床后计算方法：起床后2h2h内的平均值内的平均值夜间睡眠时最低夜间睡眠时最低值在内值在内1h1h的平均值的平均值血压晨峰血压晨峰-上升幅度上升幅度交感神经系交感神经系统即刻激活统即刻激活心搏量和心搏量和心输出量心输出量增加增加周围血管周围血管阻力迅速阻力迅速升高升高肾上腺皮肾上腺皮质激素水质激素水平上升平上升RAAS系系统活性增统活性增强强血管收血管收缩反应缩反应性增强性增强血压晨峰机制血压晨峰机制Early morning BP surge6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler

10、 et al. Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死 (per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of the dayHirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848. 使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，不仅能控制整个物，每天清晨给药一次，不仅能控制整个24h24h血压血压的平均

11、水平，而且能有效阻遏服药后的平均水平，而且能有效阻遏服药后181824h(24h(最最后后6h)6h)血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径。血压上升的幅度，这是目前最佳的治疗途径。 给药时间改为临睡前，临睡前联合使用长效给药时间改为临睡前，临睡前联合使用长效受受体阻滞剂，例如多沙唑嗪控释片。体阻滞剂，例如多沙唑嗪控释片。 使用使用COER(controlextendrelease)COER(controlextendrelease)药物定时释放药物定时释放制剂，采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前制剂，采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。服用后药物在清

12、晨定时释放，控制即刻血压。血压晨峰控制方法血压晨峰控制方法血压的血压的“晨峰晨峰”现象与心血管事件的现象与心血管事件的“清晨危险清晨危险” Morning peak crisis of BP & heart eventsMorning peak crisis of BP & heart events清晨清晨!清晨血压清晨血压波动波动6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中

13、 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（心肌梗死（ per h）卒中卒中 (n=1,167)心梗心梗 (n=2,999)Time of day凌晨高血压的风险凌晨高血压的风险Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组 vs.络活喜组收缩压差值 安贞医院余振球教授牵头 中华高血压杂志文章发表 区域病例分享 高血压治疗地区学术会“喜”从“晨”降络活喜项目医院：塔职医院医院：塔职医院 巴州医院巴州医院

14、库尔勒市第二医院库尔勒市第二医院支持：孙建国主任支持：孙建国主任参与人员：医院成员参与人员：医院成员协调人：辉瑞医学沟通专员协调人：辉瑞医学沟通专员“喜”从“晨”降络活喜项目一，了解晨峰危害。一，了解晨峰危害。二，关注二，关注CCB降压临床治疗方案。降压临床治疗方案。三，为高血压患者带来更全面保护。三，为高血压患者带来更全面保护。目的目的项目启动时间：项目启动时间：3月月 持续时间：持续时间：3-9月月 病例收集表格病例收集表格病例讨论时间：病例讨论时间：10月（辉瑞公司组织）月（辉瑞公司组织）流程流程四、四、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素除的因素

15、医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%。 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医， 文化程度低。文化程度低。 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。五、五、造成原发性高血压中顽固性高造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策血压的因素及处理对策1. 肥胖肥胖：全球性疾病：全球性疾病 心脑血管事件心脑血管事件肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异常糖耐量异常 血脂异常血脂异常肥胖性肾小球

16、肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿Alb NE，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30) 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。互相连锁的根本基础是肥胖。 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。的发生发展中具有重要意义有所了解。 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、 NO、PG及

17、游离脂肪酸的来源，并能分泌与及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有有 关的物质。关的物质。 肥胖、肥胖、IR、BP之间关系复杂。之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27，88%有有IR，部分，部分HI。 Na潴留潴留周围血管收缩。由于周围血管收缩。由于 BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压反应差。造成降压反应差。 HI交感激活交感激活 药效药效。 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75% BP。 减肥机理：可能减肥机理：可能碳水化合物在胃肠碳水化合物在胃肠 道分解；道分解

18、；吸收，厌食。吸收，厌食。治胖减压的重要性：治胖减压的重要性： 减重减重10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物，作用甚至比服用降压药物更加显著。更加显著。(1)一组一组(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，7个月内体重个月内体重 6.7Kg，血压，血压155/101134/77mmHg，其中，其中17例随例随 访访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由153/98158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降压药的一组病人，每年4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压不

19、服降压药物，即可使血压。与限盐无关，。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性限盐。限盐。顽固性高血压的处理对策33降压药物选择降压药物选择-block：体重；糖耐量体重；糖耐量及及IRDM，不，不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。 对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；非双氢吡啶阻滞剂；非双氢吡啶 类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-异搏定。异搏定。 ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效、长效CCB。顽固性高血压的处理对策34小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺天。吲哒帕

20、胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组二甲双胍：一组非非DM，40/24mmHg；DM者也者也 明显明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可赛尼可)， 服用服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。相当。2.呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征(OSA) 30%的高血压病人合并的高血压病人合并“阻塞型阻塞型”OSA，至少，至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。是高血压的独立危险因素。 机理：与

21、持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停暂停低氧，高碳酸血症低氧，高碳酸血症CA，FBP( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感，“非非 勺形勺形”)。 症状：高血压肥胖，打鼾症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿有呼吸停顿)，过度嗜，过度嗜 睡。睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通低通 氧指数可下降氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日。夜间血压明显升高，高于日 间。间。 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风 的独立危险指标；易发生

22、痴呆的独立危险指标；易发生痴呆OSA的治疗：的治疗：(1)非药物治疗：减重非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。气机。 (2)药物治疗：药物治疗：ACEI(如：西拉普利、如：西拉普利、贝那普利：贝那普利：快速动眼相快速动眼相 血压，血压，呼吸暂停次数。呼吸暂停次数。+(如：阿洛罗尔如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸夜间血压及改善呼吸 暂停。暂停。-block：，但可增加体重，但可增加体重，2型

23、糖尿病发生危型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。：无显效。 中枢抑制剂：如降压中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。号、可乐啶等，不用。 减肥药：奥利司他减肥药：奥利司他(赛尼可赛尼可)，1年后体重下降年后体重下降 5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 西布曲明西布曲明(曲曲 美美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快 降糖药：二甲双胍降糖药：二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减，抑制食欲而减肥，提高周

24、围组织对糖的利用率，改善有的是敏感肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者发生糖尿病。百泌达，抑制食性，防止肥胖者发生糖尿病。百泌达，抑制食欲，减轻体重，增加胰岛素敏感性，恢复欲，减轻体重，增加胰岛素敏感性，恢复B细胞功细胞功能。能。3.高钠饮食高钠饮食药物选择：药物选择： 低钠饮食低钠饮食(20mEq /天天)1周，在原降压药周，在原降压药物基础上血压控制良好。物基础上血压控制良好。 排钾排钾+保钾利尿剂。保钾利尿剂。 有有DM时，吲哒帕胺时，吲哒帕胺(蛋白尿蛋白尿)。 GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。利尿剂。 某些双氢吡啶类某些双

25、氢吡啶类CCB如如氨氯氨氯地平有效控地平有效控 制日间血压，老年人加利尿剂可增强其制日间血压，老年人加利尿剂可增强其 疗效。疗效。 当与当与IR(DN)同存时血压更难控制。同存时血压更难控制。4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式活方式5.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。险因素中占首位。 常饮酒超度常饮酒超度交感交感，RASBP，影响细胞，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能血液中

26、有益的血液中有益的HDL- C(10%)，但，但TG。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。 长期饮酒长期饮酒成瘾成瘾脑脑GS利用率利用率，脑功能，脑功能， 易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损，灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、 瘫痪。瘫痪。6.原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。，呈顽固性。 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-8