骨质疏松症的诊断

1、 骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断 、部位选择和误诊分部位选择和误诊分析析周海中1.骨质疏松症的定义与病理基础骨质疏松症的定义与病理基础v1993年第四届世界骨质疏松大会关于骨质疏松症的定义表述为：骨质疏松是以骨量减少和骨组织显微结构退行性改变为特征，骨脆性增加，易发骨折的一种全身性代谢性骨病。该定义包含了由于骨代谢异常所致的骨量丢失和骨质结构改变，力学性能下降，骨折的危险性增加等内涵。1.骨质疏松症的定义与病理基础骨质疏松症的定义与病理基础v主要病理表现为松质骨骨小梁变细、断裂和数量减少，皮质骨多孔，骨质结构紊乱。骨组织结构的这些病理改变不仅使骨量减少，且使骨质量下降，明显影响骨的机械功能，

2、致生物力学性能降低。1.骨质疏松症的定义与病理基础骨质疏松症的定义与病理基础v可见骨质疏松症的定义是依据骨组织结构的病理而概括的，骨量少、骨结构异常是骨代谢疾病在骨组织量和质两个方面的异常表现，最终导致抗骨折性能减弱。1.骨质疏松症的定义与病理基础骨质疏松症的定义与病理基础v近年来，骨强度减弱在骨质疏松症定义和诊断中的重要意义已获得专家们的共识。美国国立卫生研究院(NIH)2000年发表关骨质疏松症的共识文件将骨质疏松症定义为“以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”。说明骨质量在骨质疏松症的定义和诊断中具有十分重要的地位。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准

3、v骨密度测量是诊断骨质疏松症的主要定量依据v单光子吸收法测量骨密度(SPA) 双光子吸收法骨密度仪(DPA) 双能x线吸收法骨密度仪(DXA) 定量CT(QCT) 定量超声骨密度仪等2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准v被国际公认的为双能x线吸收法骨密度仪(DEXA)。vDEXA对腰椎和股骨上端测定骨密度(单位：gcm2)指标具有精度高、准确性好、射线剂量低和图像清晰等优点，被称为诊断骨质疏松症的“金标准”。vDEXA测量骨密度可在早期、无症状时诊断骨质疏松症，并可了解骨质疏松症的严重程度、治疗反应，用于预测骨折风险。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与

4、诊断标准v1994年世界卫生组织(WHO)批准的诊断标准为：vT值一1.0SD为正常。vT值一2.5SD为骨量减少。vT值一2.5标准差(SD)诊断为骨质疏松。vT值一2.5SD，有1个部位以上骨折者为严重骨质疏松症。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准vWHO诊断标准为白人绝经后妇女的骨质疏松症诊断标准，但在不同地区、不同人种中实际应用时存在一定局限性。我国有学者提出以T值一2.0SD(约相当于丢失25)诊断为骨质松症，但未得到我国专家的共识。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准vx线照片也是定性和半定量诊断骨质疏松等症及其合并骨折的常用方法。

5、当骨量丢失一定程度时，x线摄片可显示骨小梁数减少、排列紊乱、密减低、皮质变薄等改变。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准vx线摄片虽不如DEXA密度测量敏感，但x线摄片技术已普及，具有影清晰、广为应用等优点，并可识别骨折、退行性变、骨质增生和骨质破坏等形态改变，在骨质疏松症诊断和鉴别诊断中具有重要的地位。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准vQUS是近几年发展较快的骨量测定仪器，不仅反映骨矿密度，且可反映骨的弹性、结构和脆性，因而对评估骨的质量有一定意义。由于QUS无创性、无辐射性和实用方便等优点，目前应用颇广，有一定发展前景。但目前尚无适用于超

6、声骨度测定的骨质疏松症诊断标准，通常参考DEXA密度的诊断标准进行评估。2.骨质疏松症诊断指标与诊断标准骨质疏松症诊断指标与诊断标准 骨转换标记物测定骨转换标记物测定v骨形成标记物：血清总碱性磷酸酶(TALP)、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(OC或BGP)、I型前胶原氨基端前肽(PICP或PINP)等指标。v骨吸收标记物：血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、尿胶原啶交联(Pyr或Pyd)、脱氧胶原吡啶交联(Dpd)、尿型胶原交联羧基末端肽(CTX)、尿型胶原交联氨基末端肽(NTX)、Ca与尿肌酐(Cr)比值、甲旁腺激素、降钙素等。3.骨质疏松症的早期症状和体征骨质疏松症的早期症状和体

7、征v骨质疏松症早期常无明显症状，被认为是一种“静哨悄”发生的代谢性骨病常在老年人发生脆性骨折时才被发现。脊椎是老年人骨质疏松性骨折最常发生的部位，然而常被忽视，约有23以上脊椎骨折者未被诊断。老年人如出现腰、背突发疼痛或慢性疼痛和身高明显降低、驼背等症状和体征，应考虑已发生了骨质疏松症，并有脊椎压缩骨折的可能。3.骨质疏松症的早期症状和体征骨质疏松症的早期症状和体征vSiminoski等对绝经后妇女身高降低与新发脊椎骨折的关系进行评价，结果发现，当身高降低达40cm时，新发脊椎骨折的危险比增加20.6，身高降低程度与新发骨折危险性之间存在明显的关系，绝经后13年身高降低不超过20cm可排除脊椎

8、压缩骨折。因而，注意询问有关的症状和身高降低的程度也是老年人骨质疏松症筛查的常用简易方法。4. DXA诊断骨质疏松症有效部位的选择诊断骨质疏松症有效部位的选择 v1.脊柱正位L2L4BMD。v2.髋部BMD。v3.测量前臂BMD只有存在下列情况时才测量前臂BMD)：v(1)髋和或脊柱不能被测量或结果不能用；v(2)甲旁亢；v(3)超重患者(超过DXA扫描床的承重量); 4. DXA诊断骨质疏松症有效部位的选择诊断骨质疏松症有效部位的选择v腰椎含有大量的松质骨，骨质疏松早期多发于松质骨丰富的区域。因此理论上该部位是发现骨密度异常比较敏感的区域。但腰椎部包括棘突、前后纵韧带、上下小关节、椎板及椎弓

9、根等。老年人由于骨质增生、小关节硬化肥厚、前后纵韧带钙化、椎动脉钙化、椎体塌陷及椎间盘钙化等因素的影响掩盖了部分骨量丢失 ；4. DXA诊断骨质疏松症有效部位的选择诊断骨质疏松症有效部位的选择v髋部随增龄骨量丢失较为规律，其测量结果不受异位钙化和骨质增生的影响 ，对骨质疏松的诊断具有更高的敏感性和准确性。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析vWTO依据骨密度确定的骨质疏松诊断标准已经被医学界广泛应用。从直觉出发，这一诊断标准似乎很好理解:骨量丢失得越多，骨质疏松越严重;骨密度T值被普遍用于描述骨量的丢失量，T值越小则说明骨质疏松越严重。然而，就是这样一个看起来既正确又简单的方法在临

10、床上却造成大量的误诊与漏诊。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析vWHO的标准当骨密度的T值小于-2.5个标准差时，诊断为骨质疏松。T值定义为:T= (受试者骨密度 一25岁白种人女性平均骨密度)/标准差， 从公式中可以发现，T值表示受试者的骨密度在整体人群中的相对位置，或与25岁白人女性平均值的差别。受试者的骨密度若低，其T值也低;受试者的骨密度若高，其T值也高。“25岁女性平均骨密度”及“标准差”这两个数值与受试者及其骨密度没有任何直接关联，受试者的T值只表示其骨密度的高低，并不能表示受试者骨量的丢失程度。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析v以骨密度为指标的骨质疏

11、松诊断标准存在以下三方面的矛盾:v(1)骨质疏松的诊断标准与骨质疏松的定义相矛盾。骨质疏松是由于骨量的丢失而造成的，而骨质疏松的诊断标准却采用只反映骨密度高低的T值。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析v(2)标准制定者试图用“25岁女性平均骨密度”来代替或逼近受试者的骨密度峰值，希望T值能反映受试者骨量的丢失量。但大量的临床资料显示，个体间的骨峰值差别甚大，以股骨颈为例，瘦小受试者骨密度峰值不足高大受试者骨密度峰值的60%，但尽管个体间的骨峰值差别很大，但他们的股骨颈抗骨折能力却大致相同。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析v这说明，对于人群中的绝大多数，尽管个体骨密

12、度峰值差别很大，但他们骨骼都发育正常，并且可以承受相类似的人体运动条件。因此，平均骨峰值或 “25岁女性平均骨密度”无法适用于个体受试者。这也是根据T值诊断骨质疏松常常造成严重误诊与漏诊的主要原因。5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析v(3)骨丢失量是诊断骨质疏松的必要条件。个体骨峰值是确定骨丢失量的必要条件，但是，临床上无法测定受试者的骨峰值或25岁时的骨密度。因此，临床上没有办法根据受试者的当前骨密度值域T值诊断受试者是否患有骨质疏松或者骨质疏松的程度。 5.骨质疏松误诊与漏诊分析骨质疏松误诊与漏诊分析v综上所述，目前以骨密度为指标的骨质疏松诊断标准造成误诊与漏诊的关键原因在于

13、:骨密度不仅反映骨质疏松程度，而且受诸多因素的影响如骨的几何尺寸;同时，临床上无法确定受试者的骨密度峰值。6.对骨质疏松症诊断的展望对骨质疏松症诊断的展望v当前骨质疏松症诊断的主要依据是骨密度测量值，然而骨密度测量可受多种因素的影响，骨密度在评估骨折风险中的意义也是有限的，通常认为骨密度反映70的骨强度。临床上经常可遇见骨密度值低者并不发生骨折，而骨密度值不低或高者却发生了骨折，骨密度值和骨折的发生不完全吻合。6.对骨质疏松症诊断的展望对骨质疏松症诊断的展望v骨质量因素在骨质疏松症诊断中的重要性已得到专家们的普遍重视。骨质量与骨强度和抗骨折性能密切相关，主要包含骨材料、骨微结构、构型、力学特性和基质矿化程度等因素。对骨质量的评估技术研究是近年来十分重视的项目，