消化道穿孔护理查房

1、十二指肠溃疡穿孔护理查房时间：2013年12月24日地点：五区会议室主持：李莉主讲：董红艳疾病查房的目的v提高护士应用护理程序的能力v通过相互学习和讨论进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件提高护理人员的理论水平v病历汇报v护理体格检查（床边）v护理诊断及措施v提问病史汇报528床 患者男性 22岁 诊断：十二指肠球部溃疡穿孔v病史:患者因“突发上腹痛一小时”于2013年12月20日10:10急诊平车入病房。患者入院时腹部呈持续性胀痛，阵发性加重，无畏寒，发热，无恶心，呕吐，无腹泻，黑便，未进食水。近日来无上腹疼痛及反酸嗳气等不适。

2、急诊查腹部立位平片示两侧膈下半月形透亮影，考虑消化道穿孔收治我科v既往史：无吸烟饮酒史 无家族遗传病史v过敏史：无药物食物过敏史入院查体vT36.2 P118次分vR19次分 BP12966mmHg 神志清，痛苦面容，浅表无淋巴结肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，剑突下及右上腹压痛明显、反跳痛，肝脏脾脏触诊未触及明显包块，肠鸣音减弱约12次分，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查v腹部B超示未见明显异常v腹部立位平片示：两侧膈下半月形透亮影v血常规示：白细胞16.510|9Lv血型：O型 RH阳性v血凝示：纤维蛋白原 1.83gLv生化全套示：甘油三脂0.15mmolL 肌

3、酸激酶219uL 血糖12.84mmolLv余正常。治疗与病情演变v2013年12月20日10:10入院，入院后予一级护理，禁食，胃肠减压，胃管插入深度约60cm，补液抗炎，护胃支持治疗，完善术前相关检查，定于13:10在全麻下行剖腹探查术，术中可见十二指肠球部前壁溃疡穿孔行十二指肠穿孔修补术，术毕于14:50返房，带回胃肠减压管及小网膜孔引流管各一根，予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，予补液止血抗炎护胃等支持治疗。治疗与病情演变v密切观察生命体征，引流情况及腹部体征。v于12月21日停心电监护，吸氧。v今天为术后第四天切口敷料干燥，于12-23停，现疼痛评2分，根据病情制定护理计划：护理诊断

4、v术前护理诊断v术后护理诊断术前护理诊断v疼痛v焦虑，恐惧v知识缺乏术后护理诊断v潜在出血的可能v疼痛v体液不足v舒适的改变v有引流管失效的可能v清理呼吸道低效v有感染的危险v知识缺乏12-20-10：10 疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关v目标：减轻疼痛v措施：1、给予舒适卧位，评估疼痛的程度。2、禁食禁水，妥善固定胃肠减压，保持引流 通畅。3、疼痛评4，遵医嘱给予曲马多止痛，并观察用药效果。评价v2013年12月20日11：00：疼痛较前好转12-20 焦虑恐惧：与担心手术和疾病预后有关v目标：病人能正确对待疾病，三日内诉焦虑减轻v措施：1.提供舒适的环境，减少不必要的环境刺激2.关

5、心理解病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。3.协助病人使用以前成功的应对措施。评价v2013年12月23日：患者能正确对待疾病，诉焦虑减轻12-20知识缺乏：缺乏术前检查手术与麻醉方法术前准备有关知识目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了 解，对术前准备能配合。措施：v向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义及配合事项。v讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出现的不适，并发症及注意事项评价v2013年12月20日12:30 ：对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合12-20 潜在出血的可能：与手术创伤有关目标：患者住院期间生命体征平稳未发生出血。措施:v术后监测患者的各项生

6、命体征并记录。v观察患者各引流管引流液的颜色，性状及量，一旦发现鲜红色血便或鲜红色引流液应立即汇报医生及时处理。v遵医嘱使用止血药，并采取合适体位。v保持患者情绪稳定。评价v患者住院期间生命体征平稳未发生出血12-20疼痛：与手术创伤，切口疼痛，放置引流管引起的疼痛有关目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。措施：v给予舒适卧位抬高床头40度，教会病人评估疼痛程度的方法。v妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。v护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。v疼痛评6，予杜冷丁止痛，观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作用。v为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼

7、痛，如避免光线刺激、松弛疗法，腹带加压包扎切口等。评价v2013年12月23日病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧12-20体液不足：与禁食胃肠减压有关目标：患者住院期间生命体征平稳，尿量正常措施：v建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质 的补充。v观察生命体征的变化，注意有无低血容量的表现v遵医嘱给药若出血多及时通知医生。v观察尿量注意患者尿液的颜色。评价v患者住院期间生命体征平稳，尿量正常12-20舒适的改变：与引流管刺激有关目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。措施：v妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。v引流管的长度有利于翻身活动。v协助病人翻身活动注意动作协调轻稳。 评价2013年12

8、月23日病人在放置引流管期间不适感有所减轻。12-20 有引流管失效的可能：与引流扭曲，受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或拔出致引流失效有关目标：在病人置管期间维持有效引流。措施：v妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。v保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好紧急处理。v置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。v维持引流通畅，定时挤压引流管。v注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。12-21清理呼吸道低效：与病人伤口疼痛身体虚弱使咳嗽、咳痰无力有关目标：病人三日内能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出。措施：v协助病人取半卧位，使病人感到舒适。v术后第一天每隔12小时协助病

9、人翻身、拍背、鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。v指导咳痰时避免疼痛的方法。评价v2013年12月23日 v病人能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出12-20 有感染的危险目标：住院期间密切观察病人体温变化及时给予处理。措施：v监测体温变化，观察腹部症状与体征，根据医嘱合理使用抗生素。v加强口腔护理。v做好各管道的常规护理。v更换引流袋时严格无菌操作。v遵医嘱复查血常规并观察报告结果。评价：v住院期间未发生感染。12-20 知识缺乏：缺乏术后康复知识目标：病人住院期间能够掌握康复有关知识并积极配合治疗。措施：v指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。v指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，

10、保证充足睡眠。v指导病人胃肠功能恢复后进食高蛋白、高维生素、易消化的软食,少量多餐。 评价v病人住院期间能够掌握康复有关知识问题v上消化道穿孔的原因v外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？v胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别上消化道穿孔的原因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）生在十二指肠的球部。（主要原因）v二二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。饮食时。v三三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。v四四 服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素

11、等外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？外科急腹症的共性表现有：外科急腹症的共性表现有：v腹痛和发热：有阵发性腹痛，持续性钝痛或隐痛，持续性疼痛伴阵发性加重，可伴有不同程度发热。v消化道症状：有厌食，恶心，呕吐，腹胀，停止排气排便v腹膜刺激征：压痛，反跳痛及肌紧张。v肠鸣音的改变：肠鸣音减弱或消失多提示低钾血症，腹膜炎或肠麻痹，绞窄性肠梗阻晚期，肠鸣音活跃，音调高伴气过水声多为机械性肠梗阻。外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？病情观察要点有：1 一般症状：体温，脉搏，呼吸，血压，面色精神状态等。2 腹部体征:病人腹痛加剧，提示病情加重，局限性疼痛转为全腹痛，并出现肌紧张反跳痛提示炎症扩散。3 呕吐物，排泄物的性