系统性红斑狼疮

1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)内容内容 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE） 多系统损害多系统损害 慢性系统性自身免疫病慢性系统性自身免疫病 多种自身抗体多种自身抗体 病情缓解和急性发作交替病情缓解和急性发作交替 20-40青年女性多见青年女性多见 女女: :男男=9:1=9:1，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为3:13:1 我国患病率我国患病率0.07%-0.1%,西方国家报道

2、西方国家报道0.05%0.05%病因病因 遗传遗传 环境环境 雌激素雌激素病因病因 遗传遗传 流行病学：近亲发病率流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病；同卵双胎发病率率5-10倍于异卵双胎倍于异卵双胎; 人种：有色人种：有色白人白人; 存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关身抗体的类型有关:HLA-DQB1与与dsDNA有关；有关；HLA-DQW6与抗与抗Sm抗体有关。抗体有关。 环境环境 雌激素雌激素病因病因 遗传遗传 环境环境 紫外线（紫外线（波长波长290-320nm290-320nm，可透云层和玻璃），可透云层和玻璃）

3、照射照射皮肤上皮细胞皮肤上皮细胞凋亡凋亡抗原暴露（胸腺嘧啶二聚体）抗原暴露（胸腺嘧啶二聚体） 自身抗体自身抗体 含芳香族胺或联胺基团的药物：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等含芳香族胺或联胺基团的药物：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等 含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用可增强光敏感的潜在作用 感染（病毒）感染（病毒） 雌激素雌激素易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调， B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多

4、种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤发病机制发病机制病理病理 炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常 特征性改变特征性改变 苏木紫小体苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）团块） 洋葱皮样改变洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增（小动脉周围显著向心性纤维增生）生） 病理病理 狼疮肾炎（狼疮肾炎（LNLN） 正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I型）型） 系膜病变型（系膜病变型（II型）型） 局灶增殖型（局灶增殖型（III型）型） 弥漫增殖型（弥漫增殖型（IV型）型） 膜性病变型（膜性病变型（V型）型） 肾小球硬

5、化型（肾小球硬化型（VI型）型）狼疮肾炎狼疮肾炎的病理的病理类型可变类型可变临床表现临床表现 全身症状全身症状 发热发热（注意鉴别感染）（注意鉴别感染）、疲倦、体重下降等、疲倦、体重下降等 皮肤粘膜皮肤粘膜 颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑 盘状红斑盘状红斑 指掌部或甲周红斑指掌部或甲周红斑 指端缺血指端缺血 光过敏光过敏 网状青斑网状青斑 口腔无痛性溃疡口腔无痛性溃疡 脱发脱发 雷诺现象雷诺现象临床表现临床表现 皮肤粘膜皮肤粘膜 特殊类型特殊类型 亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 皮疹广泛，位于皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形

6、成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型：较少见，累及真皮深层及深层脂膜炎型：较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层皮下脂肪层， 不累及表皮，表现为皮下结节，病不累及表皮，表现为皮下结节，病变坚实，可有压痛。变坚实，可有压痛。临床表现临床表现 浆膜炎：浆膜炎： 胸腔积液胸腔积液 心包积液心包积液 肌肉骨骼：肌肉骨骼： 关节痛、肿关节痛、肿 肌痛，肌炎肌痛，肌炎 股骨头坏死股骨头坏死临床表现临床表现 肾肾 几乎所有几乎所有SLE均有病理学改变，均有病理学改变，约约45%-8545%-85患者患者有有LNLN的临床表现的临床表现 蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能蛋白尿、

7、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等不全等 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎综合征进性肾炎综合征 狼疮肾炎对狼疮肾炎对SLE预后影响甚大预后影响甚大临床表现临床表现 心血管心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，冠脉病变心包炎，心肌损害，心瓣膜病，冠脉病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 肺肺 35%患者有双侧中小量胸腔积液患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎狼疮性肺炎 肺间质性病变肺间质性病变 肺动脉高压肺动脉高压临床表现临床表现 神经系统神经系统 神经精神狼疮（神经精神狼疮（neurop

8、sychiatric lupus，NP-SLE） 脑：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，幻脑：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓：截瘫、大小便失禁脊髓：截瘫、大小便失禁 提示提示SLE病情活动病情活动 消化系统消化系统 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水，血清转食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水，血清转氨酶升高，急腹症氨酶升高，急腹症临床表现临床表现 血液血液系统系统 贫血：见于贫血：见于60%的活动期的活动期SLE，10%为为AIHA，Coombs试验阳性

9、试验阳性 白细胞减少：白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性体可能阳性 血小板减少：血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性患者，抗血小板抗体阳性 轻轻中度淋巴结肿大：中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：脾大：15%患者患者临床表现临床表现 抗磷脂综合征抗磷脂综合征(antiphospholipid (antiphospholipid antibody syndrome, APS)antibody syndrome, APS) 动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性

10、自发性流动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性 干燥综合征（干燥综合征（SjSj grengrens s syndrome, SS syndrome, SS） 约约30%30%的的SLESLE患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为口、眼干，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗燥，腮腺肿大，抗SSASSA（+ +），抗），抗SSBSSB（+ +）临床表现临床表现 眼眼 约约15%15%患者有视网膜血管炎患者有视网膜血管炎 血管炎可累及视神经血管炎可累及视神经实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 一般检查一般检查 血常规血常规异

11、常异常 尿常规尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 血生化血生化指标异常：白蛋白指标异常：白蛋白，球蛋白，球蛋白，严重，严重肾损害者尿素氮肾损害者尿素氮，肌酐，肌酐 血沉血沉增快增快实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 自身抗体自身抗体 抗核抗体谱抗核抗体谱： ANA：筛查，特异性低：筛查，特异性低 抗抗dsDNA抗体：抗体：标记性抗体标记性抗体之一，之一，活动性相关活动性相关 抗抗Sm抗体：抗体：标记性抗体标记性抗体之一之一 抗抗RNP抗体：雷诺现象、肌炎抗体：雷诺现象、肌炎 抗抗SSA(Ro)抗体、抗抗体、抗SSB(La)抗体：合并干燥综合征及抗体：合并干燥综

12、合征及新生儿红斑狼疮的母亲新生儿红斑狼疮的母亲 抗抗rRNP抗体（抗核糖体抗体（抗核糖体P蛋白抗体）：病情活动蛋白抗体）：病情活动实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 自身抗体自身抗体 抗磷脂抗体抗磷脂抗体：抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性血清试验假阳性-继发继发APS 抗组织细胞抗体抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，：有抗红细胞抗体，Coombs试试验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体 其他其他：类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体：类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查

13、补体补体 总补体（总补体（CH50CH50）、）、C3C3、C4C4 C3下降：下降：SLE活动活动 C4下降：下降：SLE活动，活动，SLE易感性（易感性（C4缺乏）缺乏）实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 狼疮带试验狼疮带试验(LBT)(LBT) 免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白沉积带疫球蛋白沉积带 阳性提示阳性提示SLESLE活动活动 取材的部位：取材的部位：腕上方的正常皮肤。腕上方的正常皮肤。狼疮带试验阳性实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 肾活检病理肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值对狼疮肾炎的诊断

14、、治疗和预后估计均有价值 活动性病变为主，免疫抑制治疗反应好，预后活动性病变为主，免疫抑制治疗反应好，预后也较好；反之，治疗反应差，预后较差。也较好；反之，治疗反应差，预后较差。 活动性病变：细胞增生；细胞浸润；纤活动性病变：细胞增生；细胞浸润；纤维素样坏死，核破裂；细胞性新月体；透维素样坏死，核破裂；细胞性新月体；透明血栓，白金耳；肾小管间质单核细胞浸润明血栓，白金耳；肾小管间质单核细胞浸润 慢性病变为：肾小球硬化；纤维性新月体；慢性病变为：肾小球硬化；纤维性新月体；间质纤维化；肾小管萎缩。间质纤维化；肾小管萎缩。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 X X线及影像学检查线及影像学检查

15、有助于早期发现器官损害有助于早期发现器官损害 脑脑 肺肺 心心诊断诊断 美国风湿学会美国风湿学会19971997年推荐的年推荐的SLESLE分类标准分类标准1.1.颧部红斑颧部红斑 ( (Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 ( (Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 ( (Photosensitivity) )4.4.口腔溃疡口腔溃疡 ( (Oral ulcers) )5.5.关节炎关节炎 ( (Arthritis) )6.6.浆膜炎浆膜炎 ( (Serositis) )7.7.肾病变肾病变 ( (Renal disorder) )8.8.神经系统病变神经系统病变 ( (

16、Neurologic disorder) )9.9.血液系统异常血液系统异常 ( (Hematologic disorder) )10.10.免疫学异常免疫学异常 ( (Immunologic disorder) )11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 ( (Positive antinuclear antibodies)如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%诊断诊断2009 SLICC2009 SLICC（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的ACRACR系统性红斑系统性红斑狼疮分类标准狼疮分类标准 临床标准临床标准1.急

17、性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3.口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛僵的关节触痛6.浆膜炎浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白蛋白/24小时，或有红细胞管型小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神或颅神

18、经病变，脑炎（急性精神混乱状态混乱状态9.溶血性贫血溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次白细胞减少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至或淋巴细胞减少（至少一次少一次 1000/mm3）11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)2009 SLICC2009 SLICC（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的ACRACR系统性红斑系统性红斑狼疮分类标准狼疮分类标准 免疫学标准免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围2.抗抗ds-DNA高于实验室参考值范围（高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次法另外，用此法检测，需两次

19、高于实验室参考值范围）高于实验室参考值范围）3.抗抗sm阳性阳性4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常值至少两倍正常值或中高滴度或中高滴度 抗抗2 糖蛋白糖蛋白1阳性阳性5.低补体低补体低低C3低低C4低低CH506.在无溶血性贫血者，直接在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性试验阳性1.1.有活检证实的狼疮肾炎，有活检证实的狼疮肾炎，伴有伴有ANAANA阳性或抗阳性或抗ds-DNAds-DNA阳阳性；或性；或2.2.患者满足分类标患者满足分类标准中的准中的4 4条，其中包括至少条，其中包括至少

20、一条临床标准和一条免疫一条临床标准和一条免疫学标准。学标准。敏感性敏感性94%94%，特异性，特异性92%92%鉴别诊断鉴别诊断 各种皮炎各种皮炎 癫痫病癫痫病 精神病精神病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 药物性狼疮药物性狼疮 类风湿关节炎类风湿关节炎 其他结缔组织病其他结缔组织病病情判断病情判断 活动性评估活动性评估 SLEDAI评分评分：抽搐（：抽搐（8分）精神异常（分）精神异常（8分）脑分）脑器质性症状（器质性症状（8分）视力下降（分）视力下降（8分）颅神经受分）颅神经受累（累（8分）狼疮头痛（分）狼疮头痛（8分）脑血管意外（分）脑血管意

21、外（8分）分）血管炎（血管炎（8分）关节炎（分）关节炎（4分）肌炎（分）肌炎（4分）管分）管型尿（型尿（4分）血尿（分）血尿（4分）蛋白尿（分）蛋白尿（4分）脓尿分）脓尿（4分）新出皮疹（分）新出皮疹（2分）脱发（分）脱发（2分）口腔溃分）口腔溃疡（疡（2分）补体降低（分）补体降低（2分）抗分）抗dsDNA阳性（阳性（2分）分）发热（发热（1分）分） 血小板减少（血小板减少（1分）白细胞减少分）白细胞减少（1分）分） 前前1010天内总分天内总分1010分分疾病活动疾病活动病情判断病情判断 疾病的严重性疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度依据受累器官的部位和程度 伴心、脑、肾等主要脏器受累，

22、发生伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重小板减少伴出血倾向时表明病变严重 并发症并发症 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重治疗治疗 原则原则 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，接受维持性治疗。的药物控制，病情缓解后，接受维持性治疗。 处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLE危重症危重症 处理或防治药物副作用处理或防治

23、药物副作用治疗治疗 一般治疗一般治疗 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息 防治感染防治感染 避免诱发因素和刺激：药物，阳光曝晒和紫外避免诱发因素和刺激：药物，阳光曝晒和紫外线照射等线照射等治疗治疗 糖皮质激素糖皮质激素 不甚严重者不甚严重者 口服泼尼松口服泼尼松0.5-1mg/kg体重，病情稳定后体重，病情稳定后2周或疗程周或疗程8周内，开始每周内，开始每1-2周减原剂量的周减原剂量的10%，减至，减至0.5mg/kg后速度更慢；后速度更慢； 理想维持剂量：泼尼松每日理想维持剂量：泼尼松每日10mg。 重症患者重症患者

24、 甲强龙静脉冲击甲强龙静脉冲击500-1000mg/天天*3天，必要时天，必要时1周后周后可重复可重复 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上消化道出血、水钠潴留、诱严重副作用：感染、上消化道出血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等发高血压危象、精神症状等 冲击后治疗同上述病情不甚严重的冲击后治疗同上述病情不甚严重的SLE患者患者治疗治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 较严重的较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制更好地控制SLE活动，减少活动，减少SLE暴发，减少激素暴发，减少激素

25、应监测免疫抑制剂的副作用应监测免疫抑制剂的副作用治疗治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）：）： 1016mgkg，每，每24周周1次，次，6次后，改为每次后，改为每3个月个月1次，至活动静止后次，至活动静止后1年年 硫唑嘌呤：中等严重病例，脏器功能恶化缓慢硫唑嘌呤：中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，每日口服者，每日口服2mgkg 环孢素：大剂量激素联合免疫抑制剂使用环孢素：大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周效果不佳者，加用环孢素，每日周效果不佳者，加用环孢素，每日5mgkg，分分2次服，次服，3个月后渐减量个月后渐减量治疗治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 吗替麦考酚酯吗替麦考酚

26、酯 (MMF) :可与激素，或其他免疫可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用，口服抑制剂同时应用，口服1-2g/kg bid 羟氯喹：对皮疹、关节痛及轻型患者，口服羟氯喹：对皮疹、关节痛及轻型患者，口服0.10.2 bid 雷公藤总甙：口服雷公藤总甙：口服20mg tid有一定疗效有一定疗效 大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白 病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者，每日感染者，每日0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用35天天药物治疗方案药物治疗方案 轻型轻型：以皮损和：以皮损和(或或)关节痛为主，可选用羟氯喹关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹

27、或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松激素，每日泼尼松0.5mg/kg。 一般型一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg。 重型重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgkg或或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。 缓解期缓解期：每日晨服泼尼松：每日晨服泼尼松7.5mg。狼疮肾炎治疗狼

28、疮肾炎治疗 轻度肾损害（病理轻度肾损害（病理-型）：型）：对症对症+控制肾外控制肾外SLE治疗治疗 型：型：小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素+CTX；严重者治疗同；严重者治疗同型狼疮肾炎型狼疮肾炎 型：型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素+细胞毒药物细胞毒药物 型：型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天天15mg/kg3天），联合天），联合CTX或环孢素或吗替麦或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。考酚酯治疗。特殊治疗特殊治疗 血浆置换：血浆置换：用于重症、多种治疗无效的患者，可用于重症、多种治疗无效的患者，可暂时迅速改善病情。暂时迅速改善病情。 干细胞移植干细胞移植:免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗无效的患者病情缓解，但移植后可复发，远期疗无效