胸部损伤护理查房(1)

1、内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理诊护理诊断及措断及措施施病病 史史简简 介介相关相关知识知识 吴吴天云天云胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4-74-7肋肋, ,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤

2、，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。肋骨肋骨骨折骨折连枷连枷胸胸一、临床表现一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状症状体征体征1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸: :包扎固定、牵引固定、手术内固定。包扎固定、牵引固

3、定、手术内固定。3.3.维持呼吸功能维持呼吸功能: :气管插管或切开气管插管或切开, ,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4.4.应用抗菌药，预防感染。应用抗菌药，预防感染。治疗治疗胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸分类分类闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性张力性气胸气胸三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现处理原则处理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休

4、克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式穿刺抽气或胸腔闭式引流引流吴吴天云天云 床号 ：8病室2床 姓名 ：王全威 性别 ：男 年龄 ：44岁 职业 ：自由 主诉 ：高处摔伤约五小时 诊断 ：胸部外伤 病史介绍病史介绍吴吴天云天云 四史 五方面 六心理社会 七体格检查吴吴天云天云现病史：该患者于约五小时前不慎从高 处坠落伤及胸部后，现胸闷胸 痛，时有咳嗽咳痰，偶有喘促， 无意识不清，患者自行于家中 休息后上诉症状未见明显缓解， 故患者为求急救治疗来我院就 诊，门诊经检查后以“胸部外伤” 收入院。入院时患者胸闷胸痛， 时有咳嗽咳痰、喘促，无腹胀 腹痛，头晕头痛，无恶心呕吐， 平车推入病

5、室。 四史四史吴吴天云天云既往史：患者否认药物过敏史，有 高 血压病史两年，心脏病病史4 年，结核病史一年，胸部外伤史 三年个人史：患者嗜烟约30年 平均40支 嗜酒约30年 平均3两/日家族史：否认家族中遗传疾病。 四史四史吴吴天云天云饮食：流质饮食 睡眠： 良好二便： 和自理能力：较差健康意识： 欠佳 五方面五方面吴吴天云天云精神状态：一般心理状态：焦虑社交能力：良好对疾病认识：部分了解经济状况：一般 家庭关系：和睦 六心里社会六心里社会吴吴天云天云 T:36.8 P:105次/分 R:22次/分 BP：150/100mmHg 患者中年男性，平车推入病房 ，神清，面色痛苦，呼吸略促，周身多

6、处擦皮伤。 体格检查体格检查影像学检查影像学检查 胸部胸部X X线线（自备）示：左（自备）示：左 侧多发肋骨骨折侧多发肋骨骨折，左侧液气胸，左侧液气胸心电图检查心电图检查示：窦性心律。异常化验 ：无辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断多发伤多发伤左侧多左侧多发肋骨发肋骨骨折骨折左侧胸左侧胸腔积液腔积液左侧气左侧气胸胸创伤性创伤性湿肺湿肺吴吴天云天云 于2016年3月27日在急诊局麻下行左胸腔闭式引流术，手术过程顺利，遵医嘱给予一级护理，给予持续低流量吸氧，心电血压血氧监测，查切口敷料固定在位，胸腔闭式引流管固定在位，遵医嘱给予抗炎、化痰、止血等对症治疗。 治治 疗疗吴吴天云天云护理诊断P2 P2

7、气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关P1 P1 疼痛疼痛 与胸部外伤有关与胸部外伤有关P4P4焦虑焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关P3P3低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与胸部损伤，肺换与胸部损伤，肺换气功能降低有关气功能降低有关护理诊断 P6 有引流不畅的可能有引流不畅的可能 与引流管受压扭与引流管受压扭 曲有关曲有关P7 P7 营养失调营养失调 与进食流质饮食有关与进食流质饮食有关P8 P8 潜在并发症：潜在并发症：有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 P5 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽无力有关与疼痛咳嗽无力有关吴

8、吴天云天云护理措施护理措施 ：疼痛 与胸部外伤有关 P11 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、观察患者的伴随症，有无恶心、呕吐、观察患者的伴随症，有无恶心、呕吐 等。等。3 3、按三级止痛的方法，必要时遵医嘱给予、按三级止痛的方法，必要时遵医嘱给予止痛剂。止痛剂。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5 5、转移注意力，如听音乐或看电影等。、转移注意力，如听音乐或看电影等。评价效果：患者疼痛感有所减轻评价效果：患者疼痛感有所减轻吴吴天

9、云天云 护理措施护理措施：气体交换受损：气体交换受损 与肺挫伤与肺挫伤及胸廓运动受限有关及胸廓运动受限有关1 1、遵医嘱给予持续低流量吸氧，改善、遵医嘱给予持续低流量吸氧，改善 胸闷气短等不适症状胸闷气短等不适症状2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情 绪，指导其调整呼吸。绪，指导其调整呼吸。4、遵医嘱给予患者雾化吸入，促进有效咳、遵医嘱给予患者雾化吸入，促进有效咳 嗽、咳痰。嗽、咳痰。P2评价效果：患者无胸闷、气促评价效果：患者无胸闷、气促吴吴天云天云护理措施护理措施：低

10、效性呼吸形态：低效性呼吸形态 与胸部与胸部损伤损伤 肺换气功能降低有关肺换气功能降低有关1 1、抬高床头保证患者半卧位，有利于呼吸、抬高床头保证患者半卧位，有利于呼吸2 2、保持氧气管道的通畅、保持氧气管道的通畅3 3、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时咳痰、鼓励患者咳嗽，深呼吸，必要时咳痰4、保证胸腔闭式引流管通畅，防止扭曲、保证胸腔闭式引流管通畅，防止扭曲 打折引起呼吸困难。打折引起呼吸困难。P3评价效果：病人维持正常的呼吸形态评价效果：病人维持正常的呼吸形态吴吴天云天云护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关焦虑：与担心病情及愈后有关 P41 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情、耐心解释病情与其

11、交流胸部损伤病情 变化时可能出现的症状，使病人正确变化时可能出现的症状，使病人正确 认识疾病。认识疾病。2 2、介绍床位医生，科室环境。、介绍床位医生，科室环境。3 3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4 4、给予心理护理，增强病人战胜疾病、给予心理护理，增强病人战胜疾病 的信心的信心。效果评价效果评价: :患者焦虑较前缓解，能积极患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗配合治疗吴吴天云天云护理措施护理措施 清理呼吸道低效：与疼清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关痛咳嗽乏力有关 P51 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。

12、以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱给予化痰抗炎药、遵医嘱给予化痰抗炎药3 3、遵医嘱每天进行雾化吸入，、遵医嘱每天进行雾化吸入，以达到湿以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽。指导病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。效果评价效果评价: :患者能进行有效咳嗽患者能进行有效咳嗽吴吴天云天云护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。并有明显标识。 2 2、给予半卧位，指导其深

13、呼吸及有效咳嗽，、给予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3 3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。水柱波动情况，及时记录。P6有引流不畅的可能有引流不畅的可能 与引流管与引流管 受压折曲有关受压折曲有关评价效果评价效果: :管道未出现脱出和堵管道未出现脱出和堵塞的现象塞的现象吴吴天云天云护理措施 营养失调：与长期进食流质饮食有关营养失调：与长期进食流质饮食有关 P71 1、指导其高蛋白

14、、高热量、高维生素、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。易消化饮食。2 2、遵医嘱静脉补充营养、遵医嘱静脉补充营养。 效果评价效果评价: :患者体重未减轻患者体重未减轻吴吴天云天云护理措施：潜在并发症潜在并发症 有下肢深静脉血有下肢深静脉血 栓的危险栓的危险1 1、术后给予四肢按摩，促进血液循环术后给予四肢按摩，促进血液循环 2 2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加P8评价效果评价效果: :患者未出现并发患者未出现并发症症吴吴天云天云健康教育健康教育1 1、饮食指导。、饮食指导。2 2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔闭

15、式引流管的健康指导、胸腔闭式引流管的健康指导。4 4、复查时间及指征。、复查时间及指征。吴吴天云天云1.1.饮食指导饮食指导 饮食宜进食高营养，富含维生素高蛋白饮食，促饮食宜进食高营养，富含维生素高蛋白饮食，促进伤口愈合。进伤口愈合。2.2. 指导深呼吸及有效咳嗽，排痰指导深呼吸及有效咳嗽，排痰 指导患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按时做指导患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，按时做雾化稀释痰液，咳嗽时用双手按压胸廓，防止因胸廓雾化稀释痰液，咳嗽时用双手按压胸廓，防止因胸廓剧烈运动而引起疼痛。剧烈运动而引起疼痛。吴吴天云天云3.3.胸腔闭式引流管的健康指导胸腔闭式引流管的健康指导 1 1）指导患者

16、在胸腔闭式引流术后应采取半坐卧）指导患者在胸腔闭式引流术后应采取半坐卧位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流位，有利于引流，防止引流瓶高于切口，防止逆流 2 2）胸腔闭式引管应定时挤压，防止踢倒，每天）胸腔闭式引管应定时挤压，防止踢倒，每天定时更换，严格遵循无菌原则定时更换，严格遵循无菌原则 3 3）随时观察引流液的量、色、性质，如发现问）随时观察引流液的量、色、性质，如发现问题及时报告医生题及时报告医生 4 4）指导患者在拔出胸管后进行患侧肢体的功能）指导患者在拔出胸管后进行患侧肢体的功能锻炼，防止因手术引起的肌肉紧张，活动患侧手臂锻炼，防止因手术引起的肌肉紧张，活动患侧手臂，应达到手

17、指可以碰到对侧耳朵为目标，过程应循，应达到手指可以碰到对侧耳朵为目标，过程应循序渐进序渐进4.4.定时复查定时复查吴吴天云天云腹式呼吸腹式呼吸 呼吸是是人的正常生理现象，同事又是重要的养生之道呼吸是是人的正常生理现象，同事又是重要的养生之道，人的一呼一吸之间承载着生命的能量。，人的一呼一吸之间承载着生命的能量。方法：方法： 取仰卧位或舒适的坐姿，全身放松。取仰卧位或舒适的坐姿，全身放松。 观察自然呼吸一段时间。观察自然呼吸一段时间。 右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。 吸气时，最大限度的向外扩张腹部，胸部保持不动。吸气时，最大限度的向外扩张腹部，胸部保持不动。 呼

18、气时，最大幅度的向内收缩腹部，胸部保持不动。呼气时，最大幅度的向内收缩腹部，胸部保持不动。 循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。 细心体会腹部的一起一落。细心体会腹部的一起一落。 经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。意识关注呼吸过程即可。吴吴天云天云腹式呼吸注意事项腹式呼吸注意事项第一，呼吸要深长而缓慢。第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻吸气用口呼气。第二，用鼻吸气用口呼气。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在1515秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子） 3 35 5秒，屏息秒