心脏起搏器心电图

1、心脏起搏心电图心脏起搏心电图 起搏器的基本时间间期起搏器的基本时间间期 起搏系统故障的心电图表现起搏系统故障的心电图表现 起搏系统故障的特殊分析起搏系统故障的特殊分析时间间期以毫秒为单位时间间期以毫秒为单位 1 1 毫秒毫秒 = 1 / 1000 = 1 / 1000 秒秒单腔时间间期术语单腔时间间期术语 低限频率低限频率 不应期不应期 空白期空白期 高限频率高限频率低限频率间期低限频率间期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60 规定起搏器起搏的最低频率规定起搏器起搏的最低频率不应期不应期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60 由起搏的或

2、感知的事件开始的间期由起搏的或感知的事件开始的间期 用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制空白期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60 不应期的最开始部分不应期的最开始部分 起搏器起搏器“看不见看不见”任何活动任何活动 用来防止过感知起搏刺激用来防止过感知起搏刺激空白期空白期不应期不应期高限传感器频率间期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120 规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）频率） （AAIRAAIR、VVIR VVIR

3、模式）模式）空白期空白期不应期不应期高限传感器高限传感器频率间期频率间期VOO VOO 模式模式空白期空白期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期VOO / 60 非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何VVI VVI 模式模式低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室感知心室感知空白期空白期/ /不应期不应期心室起搏心室起搏VVI / 60 起搏器受自身活动的抑制起搏器受自身活动的抑制VVIRVVIR 心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏不应期不应期/ /空白期空白期低限频率高限频率间期高限频率间期（最大传感器频率）（最大传感器频率）VVI

4、R / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏 以传感器指定的频率起搏以传感器指定的频率起搏AAIRAAIR低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏不应期不应期/ /空白期空白期高限频率间期高限频率间期（最大传感器频率）（最大传感器频率）AAIR / 60 / 120（无体力活动）（无体力活动） 基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室感知心室感知心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期 - 60 ppm- 60 ppm滞后滞后 可在感知自身搏动后使频率降到

5、设定的低限频可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下率以下滞后频率滞后频率 - 50 ppm- 50 ppm噪声转换噪声转换心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声感知的噪声低限频率间期低限频率间期VVI/60 连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏的频率起搏频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏V-AAVV-AAV 心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)(AP/VP)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种

6、形式频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏 心室感知心室感知心房起搏心房起搏心室感知心室感知V-AAVV-AAV 心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)(AP/VS)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式 心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms 心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP)(AS/ VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm /

7、857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心房感知心室感知心室感知心房感知心房感知心室感知心室感知V-AAVAVV-A 心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)(AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数双腔时间间期参数 低限频率低限频率 房室间期和心房逸搏间期房室间期和心房逸搏间期 高限频率间期高限频率间期 不应期不应期 空白期空白期低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏低限频率低限频率 在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率

8、频率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期AV AV 间期间期 由起搏的或非不应期感知的心房事件启动由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的可分别设定的 房室间期房室间期 感知后房室间期感知后房室间期 (SAV) / (SAV) / 起搏后房起搏后房室间期室间期 (PAV)(PAV)DDD 60 / 120心房逸搏间期（心房逸搏间期（V-A V-A 间期）间期）低限频率间期- 心室间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 心房逸搏间期（心房逸搏间期（V-A

9、V-A 间期）间期） 由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期心房事件之间的间期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 msDDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率高限活动（传感器）频率 频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR 60 / 10

10、0 （高限跟踪频率）（高限跟踪频率） 窦房结频率：窦房结频率：100 bpm低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率高限跟踪频率SAVSAVVAVA 心室对心房事件反应起搏的最大频率心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房 不应期 (PVARP)不应期不应期 心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如心室不应期是用来防止如 T T 波感知之类的自抑制波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止心室后心房不应期是主要用来防止感知感知逆传逆传 P P 波波APVP心室不应期 (VRP)房室间期（心房

11、不应期）空白期空白期 不应期的最开始部分不应期的最开始部分 - - 不能感知不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 （不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为高限频率行为 - - 文氏现象文氏现象和和 2:1 2:1 阻滞阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率高限频率高限频率心房心房跟踪跟踪PVARP高限跟踪频率低限频率间期P 波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 m

12、s (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房总不应期心房总不应期 (TARP)(TARP) 房室间期和心室后心房不应期的总和房室间期和心室后心房不应期的总和SAVPVARP文氏现象文氏现象高限跟踪频率低限频率间期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) U

13、TR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms 延长感知后房室间期延长感知后房室间期 (SAV) (SAV) 直到达到高限频直到达到高限频率限制率限制TARPTARP文氏现象文氏现象DDD / 60 / 120 / 310 每隔一个每隔一个 P P 波都会进入不应期并且不能重新波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期P 波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率跟踪的

14、频率 = 66 bpm (900 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 2:1 阻滞阻滞2:1 2:1 阻滞阻滞DDD / 60 / 120 / 310文氏现象与文氏现象与 2:1 2:1 阻滞阻滞 如果高限跟踪频率间期比心房总不应期如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为长，起搏器首先表现文氏现象行为 如果心房总不应期比高限跟踪频率间期如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生长，那么将发生 2:1 2:1 阻滞阻滞问题分类问题分类z 感知不良感知不良z 过感知过感知z 无夺获无夺获z 无输出无输出z 故障假象故障假象通过心电图诊断通过心电

15、图诊断一、感知不良一、感知不良 有自身的除极活动存在，但起搏器未有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知能察觉或感知未感知未感知 P 波波心房过感知心房过感知u起搏方式为起搏方式为 AAIAAIu心房导线感知心房导线感知 QRS QRS 波波u降低心房感知灵敏度降低心房感知灵敏度( (数值增大数值增大), ), 心房导线不再感心房导线不再感知心室信号知心室信号二、过感知二、过感知标记道显示自身活动标记道显示自身活动 尽管没有活动尽管没有活动 定义：感知到不适当的信号定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的可以是生理的或非生理的( (体内或体外体内或体外) )VVI ; 频率频率=7

16、0 ppm; 输出电压输出电压V output=5 V; 脉宽脉宽PW=0.60 msVVVV剌激閾值测试剌激閾值测试Threshold test( (脉宽降低程控值的脉宽降低程控值的25%)25%)非磁铁起非磁铁起搏模式搏模式磁铁起磁铁起搏模式搏模式非磁铁起非磁铁起搏模式搏模式u 起搏标记后无除极迹象起搏标记后无除极迹象三、无夺获三、无夺获四、无输出四、无输出 心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象已产生起搏输出，无起搏波峰迹象起搏夺获波识别起搏夺获波识别例例 10VVI VVI 起搏方式，起搏方式， 起搏频率起

17、搏频率: 62 : 62 ppmppm自身自身 QRS 波波假性融合假性融合 QRS 波波起搏夺获波起搏夺获波融合融合 QRS 波波五五、故障假象故障假象故障假象定义为：故障假象定义为：不平常的不平常的未预料的未预料的古怪的古怪的 心电图所见似乎由起搏器故障引起，心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能但仍代表了正常的起搏器功能故障假象可以分为以下几类：故障假象可以分为以下几类：z 频率改变频率改变z 房室间期房室间期/ /不应期改变不应期改变z 起搏模式改变起搏模式改变频率变化的原因频率变化的原因z 磁铁作用磁铁作用z 时间间期变化时间间期变化 A-A A-A 对对 V-V

18、 V-V 时间间期时间间期z 高限频率行为高限频率行为 假文氏现象；假文氏现象；2:1 2:1 阻滞阻滞z 电路重新设置电路重新设置z 电池耗竭电池耗竭z 起搏器介导心动过速的干预起搏器介导心动过速的干预z 频率反应频率反应z 特殊治疗的作用特殊治疗的作用(1) 磁铁作用磁铁作用 放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏(2)(2) A - A A - A 对对 V - V V - V 时间间期时间间期V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A - A = 1000毫秒毫秒A - A = 1000 毫秒毫秒心房率保持心房率保持

19、60 ppm 不变不变A-A 间期间期(2)(2) A - A A - A 对对 V - V V - V 时间间期时间间期V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 800A - A = 1000 毫秒毫秒A - A = 950 毫秒毫秒心房率随自身心室传导变化心房率随自身心室传导变化V-V 间期间期(3) (3) 高限频率行为高限频率行为 假文氏现象将引起频率波动假文氏现象将引起频率波动(3) (3) 高限频率行为高限频率行为 2:1 2:1 阻滞作用将引起频率骤降阻滞作用将引起频率骤降(4(4、5) 5) 电路重新设置和电池耗竭电路重新设置和电池耗竭 在受到电磁干扰时可

20、能会重置在受到电磁干扰时可能会重置( (Reset)Reset)。 例如：例如： 电刀术、电刀术、 除颤引起反转至支持模式除颤引起反转至支持模式将发生频率和模式变化将发生频率和模式变化设备可重新程控至以前的参数设备可重新程控至以前的参数 择期更换指证类似于支持模式择期更换指证类似于支持模式询问起搏器将提示择期更换指证询问起搏器将提示择期更换指证(6)(6)起搏器介导心动过速的干预起搏器介导心动过速的干预 用以终止起搏器介导的心动过速用以终止起搏器介导的心动过速 （7 7）频率适应性起搏频率适应性起搏 起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为（8 8）由于特殊治疗设备由于特殊治疗设备 作

21、用引起频率变化作用引起频率变化 频率滞后频率滞后 频率骤降反应频率骤降反应 模式转换模式转换 睡眠功能睡眠功能频率滞后频率滞后 允许感知事件之后发生较低频率，起搏频允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高率较高低限频率 70 ppm滞后频率 50 ppm频率骤降反应 在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏搏 起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人模式转换模式转换 设备从跟踪设备从跟踪 (DDDR) (DDDR) 转换到非跟踪转换到非跟踪 (DDIR) (DDIR) 模式模式睡眠功能睡眠功能低限频率睡眠频率频率30分钟30分钟卧

22、床时间唤醒时间时间诊断？诊断？(起搏模式、起搏模式、 运作过程？运作过程？) 慢性期起搏器，常规随访慢性期起搏器，常规随访 DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs: DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs: 2.5 V at 0.5 ms (A&V) Sensitivity: 2.5 V at 0.5 ms (A&V) Sensitivity: 房房= 0.5= 0.5mV mV 室室 = 1.25 = 1.25 mVmVCase 1Case 1诊断诊断?4 4 年起搏器年起搏器

23、 VVIR/ 60/120VVIR/ 60/1202 mV/mmCase 2Case 2护士报告：奇怪的起搏现象护士报告：奇怪的起搏现象慢性期起搏器慢性期起搏器DDD 60/120 PAV/SAV 200/200 ms PVARP 280Case 3Case 3Marker Channels，答案？答案？从从ECG能看出什么？能看出什么？ 有什么可有什么可能性？还需要什么资料吗？能性？还需要什么资料吗？Case 4起搏器置入后起搏器置入后6年，病人主诉近来常有疲劳感。年，病人主诉近来常有疲劳感。为进一步分析，您还需要什么？为进一步分析，您还需要什么？正常吗？正常吗？Case 5FFRW 解决方

24、法解决方法 调整心房空白期调整心房空白期有些起搏器可能不适用有些起搏器可能不适用 调整心房感知灵敏度调整心房感知灵敏度降低灵敏度降低灵敏度 ( (数值变大数值变大) ) 调整心房感知极性调整心房感知极性可能减少可能减少 FFRWFFRW，注意权衡心房过感知注意权衡心房过感知( (肌电肌电)/)/感知不足感知不足 缩短缩短 SAV/PAVSAV/PAV将增加将增加 V pacingV pacing机会机会, , 但导致但导致 Vp/Vs Vp/Vs 进入心房空白期进入心房空白期 调整心房导线位置调整心房导线位置估价问题的严重性估价问题的严重性- -问题是否引起病人过于敏感问题是否引起病人过于敏感

25、? ?ECG正常吗？正常吗？随访记录的随访记录的ECG.Fusion vs. UndersensingVVI 60, VRP 325ms 2.5V 0.60 ms 2.5mV, bipolar leadCase 1诊断、进一步处理建议？诊断、进一步处理建议？DDD 60-130, PAV/SAV 200/200 ms PVARP 250 ms Atr: 2.5 .42ms 1.0mV. V: 2.5 .42ms BipolarCase 2病人最近有一次晕厥病人最近有一次晕厥; 6 年前置入双腔起搏器。年前置入双腔起搏器。如何诊断？如何处理？如何诊断？如何处理？Case 3患者女，患者女，72岁

26、，因停搏达岁，因停搏达6秒置入秒置入AAI起搏器，起搏器，A图中图中测定起搏阈值，感知灵敏度测定起搏阈值，感知灵敏度1mV时的心电图。时的心电图。A A图中起搏频率为什么不一致？图中起搏频率为什么不一致？ 应怎样处理？应怎样处理？Case 4Case 5什么情况下见过这样的图什么情况下见过这样的图？患者右臂用力内收时，有患者右臂用力内收时，有2.5秒间隙，其间无起搏信号秒间隙，其间无起搏信号(上条上条)；脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落。病例病例6 6女性女性 65 65岁岁 因病窦植入因病窦植入SD203SD203，心房电极

27、心房电极为为45244524，心室电极为，心室电极为40234023，植入，植入6 6天后出天后出现下述心电图现下述心电图: :女性，病窦，女性，病窦，6天前植入天前植入SD203，术中电极参数均正常，起术中电极参数均正常，起搏器参数设置搏器参数设置nominal随访随访A lead impedence 474 ohms 4524V lead impedence453 ohms 4023Atrial lead PAV, V lead lost capture病例病例6 6Mark channel病例病例6 6心室阈值测试 4.0/0.4病例病例7 7 患者，男性，患者，男性，7474岁，因病窦

28、岁，因病窦IIIIII AVBAVB植植入入SD203SD203，手术中所有参数均符合植入标手术中所有参数均符合植入标准，一周后患者出现头昏，心悸准，一周后患者出现头昏，心悸HolterHolter显显示示“心房起搏、感知不良心房起搏、感知不良”，胸片提示心，胸片提示心房电极位置无明显改变，将起搏器心房输房电极位置无明显改变，将起搏器心房输出由出由3.53.5v/0.4msv/0.4ms上升至上升至7.57.5v/1.0msv/1.0ms仍有间仍有间歇性起搏不良。歇性起搏不良。病例病例7 7病例病例7 7患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所致心肌局部强烈的炎

29、症反应，给予激素治致心肌局部强烈的炎症反应，给予激素治疗疗4 4天，心房阈值下降至天，心房阈值下降至0.90.9v/0.4msv/0.4ms。病例病例8 8患者植入SD203一月，随访发现DDD 60/120, PAV/SAV180/150, PVARP 310, A 0.5, 3.5/0.4, 376, UNI, 4592; V 2.8, 3.5/0.4, 677, UNI,4024病例8X X线透视发现心室电极位于心影外，考虑线透视发现心室电极位于心影外，考虑电极穿孔，重新手术，放置新的心室电极电极穿孔，重新手术，放置新的心室电极导线。导线。一月后随访发现：一月后随访发现：A UNI, 2

30、12A UNI, 212 , threshold 0.5/0.4, BI, 100 , threshold 0.5/0.4, BI, 100 , , V UNI, 538V UNI, 538 , threshold 0.5/0.4, threshold 0.5/0.4 WHAT HAPPENED? WHAT HAPPENED?病例病例1 1男性男性7676岁房颤长间歇植入岁房颤长间歇植入SS103SS103，手术中发手术中发生快房颤，当心率达生快房颤，当心率达140140bpmbpm时出现如下心电时出现如下心电图表现图表现 起搏器设置：起搏器设置： VVI 60 VVI 60；Sensitiv

31、ity 2.8Sensitivity 2.8；Output Output 3.5v/0.42ms3.5v/0.42ms V V 不应期不应期 330 330msms病例病例1 1噪音反转噪音反转VPVPSRSRSRSR感知的噪音低限频率间期VVI/60 连续在噪音取样期感知将引起以低限频连续在噪音取样期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏率或传感器驱动的频率起搏 病例病例2 2VVI 60病例病例3 3患者两年以前植入美敦力患者两年以前植入美敦力SVVI103SVVI103，一月一月前突发晕厥，去医院检查发现，心室失前突发晕厥，去医院检查发现，心室失夺获，且感知不良。起搏测试分析阈值夺获，且感知不良。起搏测试分析阈值5.05.0v/0.4msv/0.4ms