进展期慢性肾病一体化治疗

1、慢性肾脏病是全球的公共健康问题 CKD 是常见慢性病，中国CKD患病率约为10% 新导入ESRD患者中慢性肾炎患者6-7万/年，首位病因占57.4% CKD病人伴发心血管事件危险性增加510倍 CKD死亡率高，接近常见恶性肿瘤 耗费大量医疗资源SEER, 200357.4%17.8%10.5%3.5%2.3% 9.8%原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害多囊肾病肾结石CKD一体化防治对减少终末期肾病意义重大n 逆转或延缓CKD的进展n 减少并发症n 最佳透析前状态n CKD的评估n 不同阶段CKD的干预措施n CKD全面防治包括病人教育等2002 NKF-K/DOQI与KDIGO系列指南延缓

2、CKD进展的目标延缓CKD进展的措施慢性肾脏病临床实践指南 定义、分期和危险因素分层 CKD进展及合并症的治疗中国慢性肾脏疾病诊治相关共识慢性肾脏疾病临床路径慢性肾脏疾病质量控制指标和标准主要内容一慢性肾脏疾病定义及分期二慢性肾炎进展的危险因素三延缓慢性肾炎进展的策略四进展期慢性肾炎治疗措施肾脏结构或/和功能异常持续3月以上，CKD并发症对健康产生不良影响。慢性肾脏疾病定义病因CGA 分级慢性肾脏疾病分级累及肾脏的系统性疾病或病变原发性肾脏病肾小球疾病糖尿病 自身免疫性疾病 全身感染 药物 肿瘤(包括淀粉样变性)弥漫性,局灶性,新月体增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病 微小病变

3、型肾病肾小管间质疾病全身性感染 自身免疫性疾病 药物 尿酸盐 环境毒素(铅 马兜铃酸) 肿瘤(骨髓瘤)尿路感染,结石,梗阻血管疾病动脉粥样硬化 高血压 缺血 胆固醇栓子 系统性血管炎 血栓性微血管病 系统性硬化ANCA相关性血管炎 肌纤维发育异常囊性及先天性疾病多囊肾 Alport， Fabry综合症肾脏发育不良 肾髓质囊性病 足细胞病推荐CKD根据病因，GFR级别，和白蛋白尿级别(CGA)进行分级慢性肾脏疾病分级GFRCGA 分级GFR分期GFR(ml/min/1.73m2)描述G190正常或升高G260 - 89轻度下降*G3a45 - 59轻至中度下降G3b30 - 44中至重度下降G4

4、15 - 29重度下降G515肾衰竭GFR: 肾小球滤过率*相较于年轻成人水平GFR处于G1或G2但无肾脏损害确切证据，不符合慢性肾脏病诊断慢性肾脏疾病分级白蛋白尿CGA 分级分期AERACR描述(mg/24h)(mg/mmol)(mg/g)A13031000ml/l 无水肿，不宜限水补充碳酸氢钠或枸橼酸钠血HC2OP低于22mmol/L评价营养状态（初期1次/月，而后1次/23月）体重指数，肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇主观综合营养评估 (SGA)饮食管理要点 管理措施Curr Opin Nephrol Hypertens 2015, 24:50510，

5、KDOQI 2013指南推荐指南推荐CKD患者低蛋白饮食治疗的意义减少含氮代谢产物减少磷、嘌呤摄入减少尿蛋白排泄降低肾脏滤过负荷减轻代谢性酸中毒保护残肾功能改善蛋白-能量营养不良减轻营养不良-炎症综合征延缓进展改善预后进展期慢性肾病饮食和营养管理降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011进展期慢性肾病管理- 控制血压与蛋白尿进展期慢性肾病血压管理国际、国内CKD降压靶目标（指南）2010CSN2007ESH/ESC2012K/DIGO2013ESH/ESC2014ERBP2014 CSN2014 A

6、SH 2014 JNC8非透析CKD130/80mmHg尿蛋白1g/24h125/75mmHgUAER30mg/24h140/90mmHgUAER 30mg/24h130/80mmHgCKD患者140/90mmHgCKD合并糖尿病130/80mmHg年龄60岁140/90mmHg年龄6060岁岁50岁高血压患者9300名控制血压对照组（传统组）SBP140mmHg试验组中风较对照组低30%试验组死亡风险较对照组低25%五年队列研究2010年结论明确，提前终止2015年2017年排除以下病例:24h尿蛋白排泄1g/d或尿白蛋白600mg/d。尿蛋白/肌酐比值1 g/g.Scr或尿白蛋白/肌酐比6

7、00mg/g.Scr。尿蛋白2 +,eGFR 20 ml/min /1.73m2或 ESRD。CKD降压理想靶目标，有待SPRINT研究的亚组分析2015年9月11日高血压治疗目标？为减少中风和死亡风险，应将SBP控制在120mmHg之内。一项大型临床研究提前终止CKD高血压管理靶目标新认识JAMA. 2014;311(5):507-520.新近指南推荐：RAS阻断剂作为CKD高血压初始治疗的首选药物进展期慢性肾病高血压治疗延缓肾病进展 减少并发症 改善预后RAS阻断剂进展期CKD患者RAS阻断剂应用RASI在CKD全程保护心肾保护作用危险因素糖尿病、高血压高灌注、高滤过肾小球结构改变临床蛋白

8、尿微量白蛋白尿终末期肾病死亡MARVELRENAALRASI降压治疗循证学证据肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡阻断RAS活化，CKD患者心肾获益RAS激活是肾-心功能受损的共同机制进展期CKD患者RAS阻断剂应用蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算ARB显著降低进展期慢性肾病蛋白尿Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月蛋白

9、尿与基线的变化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013个月3.5年1年6个月安慰剂+常规治疗氯沙坦+常规治疗RENAAL研究（糖尿病肾病）ARB降低进展期慢性肾病ESRD风险基线蛋白尿(g/g)患者人数校正前RRP值校正后RRP值2g/g*n=1012 44.5%0.00343.1%0.005 2g/gn=50120.0%0.09128.7%0.011所有患者n=151328.6%0.00236.7%0.001Zhang, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1775

10、-1780RENAAL研究校正基线蛋白尿差异后，氯沙坦降低ESRD危险的优势更显著蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算进展期CKD患者RAS阻断剂应用38临床实践中的困惑：进展期CKD应用RASI，部分患者Scr升高不争的事实。进展期CKD患者降压治疗仍以RSAI为核心,联合CCB、利尿剂、受体阻滞剂等。血肌酐适度升高是RASI改善肾脏灌注的表现Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.39扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高。这一作

11、用改变肾小球血流动力学，降低球内压和高滤过，减少蛋白尿，从而实现肾脏保护。肾单位滤过压下降肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉明显扩张肾小球内压下降eGFR显著下降入球小动脉扩张出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高血压正常或升高CKD肾小球高灌注状态荟萃分析显示30%的血肌酐升高，预示可能有长期的肾脏保护作用Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化对ACEI研究数据汇总发现，肾功能轻度下降的患者拥有最强的肾病进展保护作用creatinine,mol/L（mg/d

12、L)40使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定进展期CKD患者RAS阻断剂应用权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）41进展期CKD患者RAS阻断剂应用中西医结合治疗慢性肾炎蛋白尿Li Zhang, Xiangmei Chen，etc. Am J Kidney Dis. 2014;64(1):57-65多中心RCT研究表明，以黄葵、尿毒清等为代表的中成药，以及联合ARB治疗慢性肾炎，具有降蛋白尿和延缓C

13、KD进展疗效控制蛋白尿对CKD进展风险的影响Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011进展期慢性肾病管理-降低尿白蛋白水平与慢性肾病进展132 心血管疾病（CVD）-骨矿物质代谢紊乱（MBD）- 纠正贫血-纠正酸中毒- 饮食和营养治疗- 控制血压达标- 降低蛋白尿- 纠正可逆因素- 中西医结合治疗控制原发病锐普PPT论坛chinakui首发：进展期慢性肾脏疾病的干预策略延缓进展，改善预后评估免疫抑制治疗的获益与风险危险因素处理相关并发症管理肾性贫血CKD常见并发症，非透析CKD患者的贫血患病率约50%。贫血患病率（%）CKD分期1. L

14、ocatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-56522%36.96%45.4%85.1%98.3%进展期慢性肾脏疾病并发症管理6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl,

15、2012, 2: 288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD 13期，至少每年测量血红蛋白1次CKD 35期未接受透析和至少每3个月测量血红蛋白1次CKD 45期，至少每6个月测量血红蛋白1次肾性贫血评估的频率进展期慢性肾脏疾病并发症管理（1）全血细胞计数（CBC）+网织红细胞计数（2）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（3）未能明确贫血病因时，进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。进展期慢性肾脏疾病并发症管理肾性贫血评估的频率1. 时机 血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者2. 目标 血红蛋白1

16、10 g/L，但不推荐130 g/L以上依据患者年龄、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。进展期慢性肾脏疾病并发症管理肾性贫血治疗时机与目标1.CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁2.CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效3.对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应130g/L4.应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012肾性贫血的治疗进展期慢性肾脏疾病并发症管理CKD-MBD CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾

17、病，包括： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常 血管或其他软组织钙化进展期慢性肾脏疾病并发症管理进展期慢性肾脏疾病并发症管理CKD-MBD与肾功能损害进展的关系CKD钙磷代谢紊乱发生率Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.100806040200 80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20GFR (mL/min/1.73m2)钙 4.6 mg/dL（高磷血症）Intact PTH 65 pg/mLPatients (%)进展期慢性肾脏疾病并发症管理 GFR45 ml/min

18、/1.73 m2（G3b-G5）患者应1.至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）2.不常规做骨密度检查（2B）3.维持血磷在正常范围（2C）4.iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD-MBD管理进展期慢性肾脏疾病并发症管理慢性肾脏病MBD管理监测指标目标范围监测频率钙(mmol/L)CKD 3-4期 2.10-2.37 CKD 5期 2.10-2.54CKD 3期 1次/6-12月 CKD 4期 1次/3-6月 CKD 5期 1次/1-3月磷(mmol/L)CKD 3-4期 0.87-1.49 CKD 5期 1.13-

19、1.78CKD 3期 1次/6-12月 CKD 4期 1次/3-6月 CKD 5期 1次/1-3月PTH(pmol/L)CKD 3期 35-75 CKD 4期 70-110 CKD 5期 150-300 CKD5D 基准值上限2-9倍CKD3-4期 1次/6-12月 CKD5期 1次/3-6月碱性磷酸酶(U/L)维持在正常范围CKD3-5期1次/6-12月活性维生素D维持在正常范围PTH高于目标值时酸碱平衡维持在正常范围骨密度不作为常规检查CKD-MBD生化指标监测与目标范围 CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高 GFR30 ml/min/

20、1.73 m2 (G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐 治疗 (2B）进展期慢性肾脏疾病并发症管理CKD-MBD治疗高磷血症的防治 保护残肾功能 减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食、植物蛋白，减少食物添加剂） 磷结合剂治疗1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.2.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.3.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.进展

21、期慢性肾脏疾病并发症管理KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗慢性肾脏病心血管并发症管理CKD-CVD管理CKD分期与并发症管理建议心血管疾病（CVD）任何阶段CKD患者心血管疾病风险增高出现心血管事件处理所有可控危险因素，措施和靶目标与非CKD患者一致。心力衰竭同非CKD心衰治疗，加强eGFR和血清钾的监测，特别是强化心衰治疗阶段出现胸痛针对潜在的心脏疾病，采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施BNP或 NT-proBNPGFR60ml/min/1.73m2 BNP诊断G3a-G5患者心衰和评估容量负荷可靠性降低肌钙蛋白GFR60ml/min/1.73m2肌钙蛋白用于G3a-G5诊断急性冠脉综合征应慎重解读心脏无创检查CKD患者应熟知心脏无创检查（心电图负荷试验、超声心动图、核素显像等）的在CKD中局限性，对检查结果做出合理解释周围血管病PADCKD或合并糖尿病的CKD定期行PAD筛查、行糖尿病足评估，按常规措施进行治疗CKD患者的用药管理及安全性1.推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量 （1A）2.对需要精确计算剂量的药物和/或估算GFR不