ACEI是社区高血压合并心血管危险因素患者优化治疗的基石

1、患者优化治疗的基石患者优化治疗的基石acei是社区是社区 目目 录录 临床治疗面临的新挑战临床治疗面临的新挑战 acei是是 的优化降压药物基石的优化降压药物基石 名人的猝死属于个案吗？名人的猝死属于个案吗？2001-2010年城乡地区年城乡地区冠心病死亡粗率呈上升趋势冠心病死亡粗率呈上升趋势中国心血管病报告20112001-2010年城乡地区冠心病死亡粗率趋势中国心血管病报告2010http:/ lansheng gong, et al, journal of hypertension 1996, 14:123712452 lisheng liu, et al, journal of hyp

2、ertension 2005, 23:2157217212心肌梗死严重威胁患者生存心肌梗死严重威胁患者生存陈灏珠,等. 实用内科学(第13版). 2010年急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第一次心肌梗死后的死亡率高达第一次心肌梗死后的死亡率高达30% 急性心肌梗死逐年加剧国家医疗负担急性心肌梗死逐年加剧国家医疗负担中国心血管病报告2011大量的医疗资源用于心血管疾病终末期的治疗和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院费用不断上涨，超过了颅内出血和脑梗死。挑战挑战慢性病经济负担对家庭的影响慢性病经济负担对家庭的影响2009年中国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为517

3、6.9元。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。2009年主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较资料来源：2010中国卫生统计年鉴a.急性心肌梗塞b.心肌梗塞冠状动脉搭桥c.脑出血d.脑梗塞e.胃恶性肿瘤f.肺恶性肿瘤abcdef住院花费城镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入心肌梗死治疗对居民家庭经济构成极大负担心肌梗死治疗对居民家庭经济构成极大负担冠心病发病率持冠心病发病率持续升高的背后原续升高的背后原因是什么？因是什么？生活方式西方化

4、危险因素患病率不断上升避免第一次心肌梗死至关重要避免第一次心肌梗死至关重要随着中国经济的发展，生活方式逐渐西方化随着中国经济的发展，生活方式逐渐西方化油脂及肉类等高热量食物摄入逐年提高油脂及肉类等高热量食物摄入逐年提高谷类蔬菜水果 畜禽鱼虾 盐油脂总量2002398335149.310.9441051.738%32%14.2%4.2%1992451.4410.8144.713.336.91071.542%38%13.5%3.4%1982525385.983.611.425.81071.449%36%7.8%2.4%2002年中国居民营养报告三次全国营养调查城市居民各类食品摄取量（克/每人天）高

5、血压是冠心病的主要危险因素高血压是冠心病的主要危险因素25612864321684210120140160180收缩压缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%ci)缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%ci) 危险年龄 （岁）8089707960695059收缩压水平 (mmhg)404925612864321684210708090100110舒张压危险年龄（岁）8089707960695059舒张压水平 (mmhg)4049lewington s, et al. lancet 2002;360:190313.中国高血压的现状：各年龄组的患病率都在增加中国高血压的现状：各年龄组的患病率都在增加

6、(%)prevalence ratereport on cardiovascular disease in china(2008-2009) 1979 1991 200294%97%105%170%184%173%143%130%114%93%77%60%47%赵冬.consider研究. 2010长城国际心脏病学会议危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动，高盐状态无其他危险因素1个危险因素2个危险因素3个危险因素患者率（%）94.2%合并1个危险因素目前中国高血压患者九成以上合并心血目前中国高血压患者九成以上合并心血管危险因素管危险因素高胆固醇和糖尿病发生率高胆固醇和

7、糖尿病发生率20年间增加高达年间增加高达5倍倍在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状国家”九五”科技攻关课题协作组. 中华心血管病杂志，2001,29(2):74-79.yang w, et al. n engl j med. 2010 mar 25;362(12):1090-101.1994年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人2010年，调查14个省，46,239名20岁以上的成年人17.6%19.2%24.0%27.1%33.1%31.7%男性女性糖尿病糖

8、尿病前期1994 2000-2001 20101982-1984 1992-1994 199840%30%20%10%0%20%15%10%5%0%中国吸烟率居高不下中国吸烟率居高不下中国心血管病报告. 2011中国不同年份15岁以上男性人群不同年龄现在吸烟率吸烟率%治疗的严峻新挑战是提高整体人群治疗的严峻新挑战是提高整体人群血压达标率和减少心血管事件血压达标率和减少心血管事件中国心血管报告2011提高治疗达标率提高治疗达标率减少心血管事件减少心血管事件 优化降压治疗方案： 不仅关注血压达标不仅关注血压达标 更要关注心脏保护更要关注心脏保护优化降压方案优化降压方案避免第一次心肌梗死避免第一次心

9、肌梗死治疗高血压的主要目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险1中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版 目 录 临床治疗面临的新挑战临床治疗面临的新挑战 acei是是 的优化降压药物的基石的优化降压药物的基石 改善改善 预后的重要手段之一是降低血压预后的重要手段之一是降低血压sbp：收缩压；ihd：缺血性心脏病 降低卒中死亡率 10% 降低缺血性心脏病死亡率7 减少肾衰事件sbp2 mmhglewington s，et al. lancet 2002; 360:1903-1913.(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n

10、=797)(n=2137)门诊血压达标率：保守还是乐观？门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者达标率高于我国医生认为患者达标率高于40% chi j hypertension, jun 2005, vol. 13 n0 6.医生主观认为患者收缩压达标的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心内科 内分泌科 肾内科神经科老干科 其他科室总计认为达标率低于40%的医生认为达标率高于40%的医生三甲医院三甲医院 血压达标率不如人意血压达标率不如人

11、意血压达标率chinastatus（survey of hypertensive patients blood pressure control rate in clinic service）使用剂量不足血压目标值低联合治疗不足为什么为什么 血压达标率如此之低？血压达标率如此之低？血压达标率低血压达标率低需要更严格的血压控制需要更严格的血压控制中国高血压防治指南2010年修订版 ;高血压患者分类高血压患者分类血压达标血压达标值值一般高血压患者一般高血压患者140/90mmhg高血压合并心血管危险因素患者高血压合并心血管危险因素患者 （慢性肾病、糖尿病、冠心病、心（慢性肾病、糖尿病、冠心病、心力

12、衰竭）力衰竭）130/80mmhg我国联合治疗的比率仍然较低我国联合治疗的比率仍然较低孙宁玲，医疗质量万里行，降压在行动32004名高血压病史的患者中，有4305人未服用降压药物，占13.5%，药物治疗者27699例，占86.5%需联合治疗血压才能达标需联合治疗血压才能达标为了使血压达标所需要的药物种类为了使血压达标所需要的药物种类modified from bakris et al. am j kidney dis 2000;36:64661.1234*as set by european guidelinestrials included patients with additional

13、cv risk factorsinvest: 冠心病allhat: 高血压idnt: 糖尿病肾病renaal: 糖尿病ukpds:糖尿病abcd:糖尿病mdrd: 肾脏疾病hot:高危高血压患者 aask:肾脏疾病近年大型研究均证实近年大型研究均证实以以acei为基础的联合治疗更具优势为基础的联合治疗更具优势2008年年hyvet：acei+利尿剂利尿剂2001年年progress：acei+利尿剂利尿剂2006年年ascot：acei+ccb2007年年advance：acei+利尿剂利尿剂ash推荐：推荐：acei为基础的为基础的a+d或或a+c为为优选的联合治疗方案优选的联合治疗方案jo

14、urnal of the american society of hypertension 4(1) (2010) 4250心血管危险因素包括：2型糖尿病、年龄（男性55岁，女性60岁）、吸烟、 心血管疾病家族史、血脂异常、腹型肥胖培哚普利培哚普利单药降压效果更显著单药降压效果更显著dan-dominic ionescu, et al. clin drug investig 2009; 29 (12): 767-776该研究共纳入了824例其他acei单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者（坐位血压140/90mmhg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130/80mmhg），给予接受培哚普利4

15、-8mg/日治疗，每月随访一次，随访3个月，评价雅施达4-8mg治疗高血压患者的疗效和安全性poulter n.r.et al。hypertension2008;26:s10培哚普利培哚普利联合氨氯地平显著降低联合氨氯地平显著降低 血压血压ascot研究旨在比较氨氯地平+培哚普利与阻滞剂+利尿剂的疗效。该研究是一个多中心、前瞻性、随机、对照研究,收入19257名高血压高血压病人,年龄4079岁,至少有至少有3个以上其他心血管病危险因子。个以上其他心血管病危险因子。培哚普利培哚普利+氨氯地平更有效降低心血管事氨氯地平更有效降低心血管事件件0.500.701.001.45主要终点主要终点 非致死性

16、mi(包括症状mi)+致死性冠心病 次要终点次要终点非致死性mi(除外无症状mi)+ 致死性冠心病总的冠心病终点事件总的心血管病事件和操作总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭 2.00unadjusted hazard ratio (95% ci)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)dahlf b et al. lancet 2005:366

17、;895-906.培哚普利培哚普利 氨氯地平较好氨氯地平较好阿替洛尔苄氟噻嗪较好培哚普利培哚普利+利尿剂降压疗效得到大型循证研究证实利尿剂降压疗效得到大型循证研究证实beckett ns et al. n engl j med. 2008; 358:1887-98. patel a et al.lancet. 2007 sep 8;370(9590):829-40progress collaborative group et al.lancet. 2001 sep 29;358(9287):1033-41老年高血压患者老年高血压患者基线血压基线血压173.0/90.8mmhg2型糖尿病患者型糖

18、尿病患者基线血压基线血压145/81mmhg有脑血管病史的患者有脑血管病史的患者基线血压基线血压147/86mmhg与基线相比与基线相比与基线相比与基线相比与基线相比与基线相比29.5/12.9 mmhg10.3/6.2 mmhg12.3/5.0mmhg培哚普利培哚普利+利尿剂有效减少心血管事件利尿剂有效减少心血管事件1. advance collaborative group.lancet.2007;370:829-840. 2. nigel s. beckett et al. n engl j med. 2008; 358:1887-98. 3. progress collaborativ

19、e group. lancet 2001; 358:1033-41. 2型糖尿病患者（n=11,140）培哚普利+吲达帕胺 vs.对照组老年高血压患者（n=3,845）吲达帕胺培哚普利vs.对照组卒中后患者（n=6,015）培哚普利吲达帕胺 vs.对照组全因死亡-14%全因死亡-21%致死性/非致死性卒中-28%p=0.03p=0.02p0.0001增加低剂量的第三种药物2-3种足够剂量足够剂量药物联合治疗原药物足够剂量足够剂量nicenice指南指南 201120112 2aca+c+da+c确保循证剂量循证剂量esc/esh指南指南11 mancia g, et all. j hypert

20、ens. 2007,25:1105-1187. 2 2011 nice clinical guideline 127 hypertension.单药低剂量低剂量联合治疗原药物足够剂量足够剂量转换为低剂量的其他单一药物足够剂量足够剂量的单药治疗 2-3种足够剂量足够剂量药物联合治疗降压治疗疗效的改善需要单用或联用药物降压治疗疗效的改善需要单用或联用药物达到最佳剂量达到最佳剂量ms in units欧洲及亚洲欧洲及亚洲raasi不同剂量应用现状的对比不同剂量应用现状的对比ims medical 10 countries mat march 2011: belgium, brazil, czech

21、rep, france, mexico, poland, portugal, south africa, turkey, venezuela雷米普利雷米普利42%5 mg58%10 mg替米沙坦替米沙坦培哚普利培哚普利74%80 mg26%40 mg欧洲数据欧洲数据亚洲数据亚洲数据雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦培哚普利培哚普利1.bussien jp, et al. clin pharmacol ther 1986; 39: 554-8雅施达雅施达2mg-4mg-8mg-16mg 对血浆对血浆ace活性变化图活性变化图不同剂量雅施达不同剂量雅施达对血浆对血浆ace活性的抑制活性的抑制血浆ac

22、e活性的曲线下面积随剂量增加下降情况：从2mg增至4mg时，下降不明显从4mg增至8mg时，显著下降从8mg增至16mg时，下降不明显血浆ace活性小时血浆ace活性的曲线下面积随剂量增加而下降情况：从从4mg增至增至8mg时，显著下降时，显著下降10例21-33岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达 （2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ace活性confidence研究：研究：8mg培哚普利对普通或严重高血压患者降压幅度更大培哚普利对普通或严重高血压患者降压幅度更大严重高血压患者（n=1

23、93）：所有高血压患者（n=1943）：p=0.001与基线相比1.george tsoukas , et al. am j cardiovasc drugs. 2011; 11: 45-55基线（8mg）治疗后14-28天治疗后84天前瞻性、观察性、多中心、真实世界研究。加拿大880家临床中心参加，总共8298例患者入组，使用4mg或8mg培哚普利治疗12周。nedogoda s, et al. abstract submitted to esh 2012随机、单盲、平行对照研究，纳入90例高血压患者，随机给予雅施达 8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均随访24周培哚

24、普利培哚普利8mg24小时强效、持久控制血小时强效、持久控制血压压1. peridopril.precribing information 2008,australia 5.ramippril.precribing information 2011. 2. 2012年版培哚普利片说明书年版培哚普利片说明书. 6.fosinopril.precribing information 2003.3. 2008年洛汀新说明书年洛汀新说明书 7. avapro.prescribing information 2011 4.benazepril. precribing information 2007.

25、8. diovan.prescribing information 2002 不同不同acei终末消除半衰期、谷峰比差异终末消除半衰期、谷峰比差异终末消除半衰终末消除半衰期期(小时小时)t/p比值比值雅施达雅施达1,225-3087-100%贝那普利贝那普利3,42250%雷米普利雷米普利513-1750-60%福辛普利福辛普利61280%厄贝沙坦厄贝沙坦711-1560-70%缬沙坦缬沙坦8669-76%高脂溶性的高脂溶性的acei，强效降压，更多保护，强效降压，更多保护 1. vincent m et al. tetrahedron lett 1982; 23:16771680. 2. brugts. jj. et al. expert rev. cardiova