病历管理与持续改进

1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1按照医疗机 构病历管理 规定等有关 法规、规范 的要求，设置 病案科/室， 由具备专门 资质的人员 负责病案质 量管理与持 续改进工作。 配设相应的 设施、设备与 人员梯队。【C】1. 设置病案科/室。2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非 相关专业的人员<50%。3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4. 配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供设置病案科 （室）文 件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学 历、专业、技术职称、从事专业年限

2、）， 非相关专业的人员小于 50%3. 查看计算机硬件与病案管理软件 系统。4. 病案科（室）主任具有相关专业 的高级职称。谢量【B】符合“ C ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】 核对病案科（室）主任 和在岗人员的资质，符合相关规定， 并形成人才梯队。【A】符合“ B ”，并1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五 年以上的人员负责病案科（室）。2. 非相关专业的人员 <20%。【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非 相关专业的人员w 20%4.23.1.2制定病案管 理、使用等方 面的制度、规 范、流程等【C】1. 有病案工作制度和人员岗位职责。2

3、. 有病案工作流程。3. 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案 管理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的病案科（室）工作制 度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位 工作职责。谢量执行文件。并 对相关人员 进行培训与 教育。3、相关培训资料。【B】符合“ C ”，并1. 有人员培训的规划。2. 有参加病案专业继续教育的记录。3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查， 对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问2名工作人员，了 解其对本岗位职能职责和相关法律、 法规知识知晓度，知晓率 100%。【现场核查】1、核查病案科（室）对制度和流程

4、 落实情况进行检查的情况。2、核查继续教育手册记录。【A】符合“ B ”，并1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评 价。【跟踪核实】从职能部门及医院负责 教育培训管理部门的检查记录中，抽 取对科室检查中所发现的问题，追踪 是否提岀相应的整改措施，对整改成 效的追踪评估记录。4.2321按规定为门 诊、急诊、住 院患者写书 符合病历书 写基本规范 要求病历记 录。【C】1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：（1 ）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、岀生

5、日期（或年龄）。 应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等 详细信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1、查看医院制订的病历书写基本规 范。2、从医院信息系统中能查找到每一 位来院就诊患者的基本信息。3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3 考核）。谢量【B】符合“ C ”，并1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整【访谈调查】询问2名医师，了解对 病历书写要求的知晓度，知晓率100%【现场核查】核查质量管理相关部改措施。门、病案科以及临床各科对病历书

6、写 规范进行督查的资料。【A】符合“ B ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成 效评价，持续改进病历质量。【跟踪核实】从职能部门对住院病历 质量的检查记录中，追踪检查所发现 的问题及所提岀的整改措施的落实 情况。为每一位门 诊、急诊患者 建立就诊记 录或急诊留 观病历。【C】1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日 期、科别等基本信息。2. 为急诊留观患者建立病历。3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询 功能。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的各类门、急诊患者就 诊、留观、急诊住院（ICU）记录的 规范要求与评价

7、标准。2、职能部门的检查记录。谢量【B】符合“ C ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书 写规范进行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改 措施。【现场核查】抽查急诊留观病历、急 诊病房（ICU）病历各5份，按照湖 南省病历书写规范的要求，判定甲 级病案率90%【A】符合“ B ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效 评价。【跟踪核实】从职能部门对门急诊病 历质量的检查记录中，追踪检查所发 现的问题及所发现的问题及所提出 整改措施落实情况。为每一位住 院患者建立 并保存病案。【C】1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括 姓名、性别、岀生日期（或年龄）、身份证号。

8、2. 有唯一识别病案资料的病案号。3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的住院病历质量监控管 理规定，明确实行唯一识别病案资料 的病案号。2、病案科（室）的相关服务措施。谢量就诊时对所需病案的可及性。【B】符合“ C ”，并1. 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记 录。2. 保证病案的完整性、连续性。3. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存 在的问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】1、利用医院管理信息系统病案管理 模块，随机抽取50份连号病历，编 号为一人一号，无空号、错号、重号 现象。2、按姓名索引查找病历， 并在15分 钟内

9、获得病案。【访谈调查】询问10名医师，了解 对病案（科）室所提供服务的满意度， 满意率100%【A】符合“ B ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意 度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病历 质量的检查记录中，追踪检查所发现 的问题及所发现的问题及所提岀整 改措施落实情况。住院病案首 页应有主管 医师签字，应 列岀患者所 有与本次诊 疗相关的诊 断与手术、操 作名称。【C】1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相 关要求，体现三级医师负责制。2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。【查阅资料】（时限为1个年度）

10、1、查看职能科室的检查记录与检查 情况通报。2、病案科（室）每月对病案首页填 写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病 历，查看并统计首页三级医师签名符 合率、诊断填写完整率、主要诊断的 正确率，均为100%张益群【B】符合“ C ”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手【跟踪核实】从临床科室的自查记 录、质控员检查记录和职能部门检查术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要 求。2. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得 支持依据。3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的 诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

11、4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。记录中，抽取检查发现问题需要整改 的病历（10份）核查是否按要求整 改。【A】符合“ B ”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。【跟踪核实】职能部门提供案例说 明，各科室对住院病历质量检查中发 现的问题高度重视，采取了相应的整 改措施，有持续改进的效果。病程记录及 时、完整、准 确，符合卫生 部病历书写基本规 范。【C】1. 病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基 本规范。2. 相关人员知晓岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度） 查看病案科（室）对评审周期内各年 度的病历质量检查资料进行统计分 析的资料。张益

12、群【B】符合“ C ”，并1. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果 有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理 方案。2. 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评 价，促进提高病程记录质量。【现场核查】随机抽取10份在架住 院病历（随机抽取，不限科室）核查 病程记录是否符合国家、省级卫生行 政部门制定的病历书写规范的要求， 合格率95%。【访谈调查】询问2名临床医师，了 解其对病程记录规范的知晓地， 知晓 率 100%【A】符合“ B ”，并用数据表明，病历质量改进有成效。【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临 床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质 量检查、评价

13、措施是否落实。保持病案的 可获得性。【C】1. 保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的 去向。（2 ）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影， 病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2. 有3年病案存放的发展空间。3. 对未归的病案有催还的实际记录。4. 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5. 患者岀院后，住院病历在 7个工作日之内回归病 案科达90%。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的病案报送、核对、校正、 评价等环节的规范。2. 病案科（室）对违反规定情形的通 报。3. 职能部门的检查记录。张益群【B】符合“ C ”，并1. 患者岀院后，住院

14、病历在3个工作日之内回归病案科达90%。2. 病案科与职能部门对患者岀院后病历未能及时 回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保 障回归率。【现场核查】随机抽取已办毕出院手 续3天V 5天的患者住院号50个， 从病案室提取病历，可现场提交率 90%【A】符合“ B ”，并1. 患者岀院后，住院病历在 2个工作日之内回归病 案科达95%，在7个工作日内回归病案科 100%。2. 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。【现场核查】1. 随机抽取已办毕出院手续 2天V 4天的患者住院号50个，从病案室 提取病历，可现场提交率100%2. 从病历借阅登记本，追踪办理借岀 手续病历的去向（10

15、份），并 核实 是否在借出人员处。医院有保护 病案及信息 安全的相关 制度，有应急 预案。【C】1. 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2. 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关 制度。3. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。4. 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5. 配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度。2. 配置消防器材的位置示意图。3. 医院制订的应急预案。4. 职能部门的检查记录。张益群【B】符合“ C ”，并1. 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2. 指定专人负责安全管理。3.

16、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【现场核查】1. 核查病案库设施（含消防设施）是 否符合要求。2. 核查病案库有防盗、防尘、防湿、 防蛀、防高温措施是否达到规定要 求。【访谈调查】询问1名工作人员，了 解其对应急预案和处理流程的知晓 度，知晓率100%【A】符合“ B ”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导， 及时消除隐患，保障安全。【跟踪核实】从职能部门对病案库安 全设施检查的记录中，追踪所提岀 整改措施的落实情况。有病历书写 基本规范 的实施文件， 发至每一位 医师。【C】1. 有病历书写基本规范的实施文件，发至每一 位医师。2. 病历书写作为临床医师“三基”训练

17、主要内容之。3. 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4. 有病历书写的相关培训与训练计划。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的病历书写基本规 范的实施文件。2. 相关培训资料。【访谈调查】询问2名医师，了解其 对病历书写基本规范相关内容的 知晓度，知晓率100%杨伟军【B】符合“ C ”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考 核资料，全院在岗医师参训率95% 培训考核合格率98%【A】符合“ B ”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率 95%。【现场核查】1. 核查实施培训与训练考核资料， 全 院在岗医师参

18、训率95%培训考核 合格率98%2. 核查取得医师执业证书2年内的医师，参训率100%培训考核合 格率100%有病历质量 控制与评价 组织。【C】1. 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以 上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的 人员主持。2. 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准 内容。3. 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为 医师考核内容。4. 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科 室考核内容。5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室 和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院组建病历质量控制与评价小 组的文件，明

19、确组成人员、工作职责。2. 病历质量控制与评价小组的工作 计划与工作记录。3. 病历质量监控评价标准。4. 临床各科定期对病历质量进行检 查与评价资料（抽2个科）。5. 职能部门的检查记录与检查结果 通报。（此项结合杨伟军【B】符合“ C ”，并1. 医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医 师。2. 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评【现场核查】1.按500张床位1名专职院级质控人 员、每科12名兼职质控人员的标准 配备病历质控人员。价，提出整改措施，改进病历质量。2. 核查专职质控员的相关资料（专 业、技术职称、从事质控时间）。3. 核查病历质量检查结果分析报告 （每季度）。【A】

20、符合“ B ”，并院科落实整改措施， 持续改进病历质量， 年度住院 病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。【现场核查】1. 随机抽取出院病历（内、夕卜、妇、 儿科C、D型非死亡病例）10份，依 据湖南省住院病例（案）医疗质量 评定标准评价 病例质量，病历甲 级率 90% 无丙级病历。2. 核查年度住院病案总检查数（院、 科二级检查）占总住院病案数 70% （抽1个病区评审前1年度的）。采用卫生部 发布的疾病分类ICD-10与手术操作 分类ICD-9-CM-3，对出院病案 进行分类编 码。（）【C】1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规 疋。2. 疾病分类编码人

21、员有资质与技能要求。3. 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【查阅资料（时限为1个年度）1. 在岗编码员一览表（专业、技术 职 称、资质证、培训资料），要求从事 编码人员为相关专业专科以上学历 或接受过较系统的培训，取得相应资 质。2. 编码员接受省级及以上专门的培 训资料，及所取得培训合格证。3. 卫生行政部门、医院组织对编码准 确率抽查情况的通报。【现场核查】抽取20份出院病历， 核查疾病分类与手术操作分类编码， 编码准确率 95%杨伟军【B】符合“ C ”，并1. 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育 质量。2. 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的 准确性进行评价、指导

22、，提高编码质量。【现场核查】1. 抽查2名编码员的资质与培训合 格证。2. 核查医院开展诊断相关疾病组（DRGs情况。【A】符合“ B ”，并1.编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【现场核查】抽取20份出院病历， 核查疾病分类与手术操作分类编码， 编码准确率98%【访谈调查】询问5名医师（中、初 级），了解其对疾病分类与手术操作 分类相关知识知晓度，知晓率9 0%建立出院病 案信息的查 询系统。【C】1. 有岀院病案信息的查询系统。2. 病案首页内容完整、准确。3. 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为 评审提供2年

23、以上完整信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看岀院病案信息的查询系统。2. 在查询系统中查看病案首页全部 资料信息（抽看2例）o杨伟军【B】符合“ C ”，并1. 查询系统资料完整、功能完善。（1 ）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查 询住院患者的病案信息。（2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目， 复合查询住院的病案信息。2. 能提供3年内的完整病历首页信息。【现场核查】1. 抽查20份病案首页（电子版），核 对其内容是否完整。2. 核查病案的权限管理与审核制度。3. 能否采用单一条件或复合查询3年内的病案信息。【A】符合“ B ”，并能提供5年完整病案首页信息。【现场核查

24、】核查是否能采用单一条 件查询或两个或两个以上的项目复 合查询5年内病历首页完整信息。有制度和程 序保障“住 院病历首页” 各项信息 填写、录入正 确、可靠。【C】1. 医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫 生部关于修订住院病案首页的通知要求。2. 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页" 各项信息的定义。3. 由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录 入正确、可靠。4. “住院病历首页”各项信息的正确率90%。徐湘平【B】符合“ C ”，并1. 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作 住院病历质控考核的组成部分。2. 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3. 病

25、历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问 题与缺陷。4. “住院病历首页”各项信息的正确率95%。【A】符合“ B ”，并1. 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对 住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效 评价。2. “住院病历首页”各项信息的正确率98%。有病案服务 管理制度，为 医院医务人 员及管理人 员、患者及其 委托代理【C】1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程 序。2. 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及 其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司 法机关，医疗保险机构相关人员。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的病案服务管理制 度。2.

26、医院制订的病案服务规范与程序。3. 职能部门的检查记录。徐湘平人、有关司法 机关及医疗 保险机构人 员提供病案 服务。3. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。5. 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单 位介绍信等资料。5.有完整的病案服务登记信息， 包括借阅人、借阅与归还时间、 借阅目的以及复印 或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申 请、身份证明、单位介绍信等资料

27、。【B】符合“ C ”，并病案服务能力不低于当年岀院的病案人数。【现场核查】1. 核查病案登记、借阅、审批、复印 等环节制度与规范的执行情况。2. 核查提供病案服务的能力（人员、 设备设施）。【A】符合“ B ”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、 调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保 护患者隐私。【跟踪核实】从职能部门对病案服务 检查的记录中，追踪借阅、调取、复 印等环节是否存在不便捷或规定执 行不到位的问题，评价病案服务的质 量，以及防止病案丢失、损毁、篡改 的措施是否落实。医院有电子 病历系统的 建设的方案【C】1. 有电子病历系统建设方案与计划。2. 在院长主持下，

28、有明确的主持部门与多部门的协【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供的电子病历系统建设方案与计划。2. 查看医院提供的相关会议记录、分徐湘平与计划，电子 病历符合电 子病历基本 规范（试 行）。（可选，卫生 部或省级卫 生行政部门 指定的电子 病历试点单 位为必选）调机制。3. 有具体措施、有信息需求分析文件。4. 建立电子病历系统。析报告。（此项与信息化应用评价考核结合 ）【B】符合“ C ”，并电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范 与电子病历基本规范（试行）要求。【现场核查】随机抽查 2份电子病 历，评价病历书写基本规范 与电 子病历基本规范（试行）的符合度。【A】符合“ B ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ CIS ），电子病 历系统具备病案质量控制功能， 能满足医院病案基 本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分