急性胰脏炎的静脉营养

1、急性胰臟炎的靜脈營養恩主公醫院 藥劑科 王雅萍藥師壹、前 言 急性胰臟炎的起因是由於胰液中的消化酶逆流至胰臟中，造成胰臟的自體消化而引發急性的發炎反應。儘管會造成急性胰臟炎的原因很多，但最主要的兩大因素就是酗酒及膽管的阻塞。雖然急性胰臟炎有可能造成週邊組織甚至器官的發炎而導致嚴重的系統毒性，但是百分之八十的病患其臨床上的進程通常是溫和的，只會造成極少的器官傷害，致死率也只有2左右；但如果是已經造成器官損害及併發症（例如：腹部膿瘍、胰臟壞死）的嚴重急性胰臟炎，致死率則會高達10%到30%。 在急性胰臟炎的處置上，藉由腹部超音波、電腦斷層掃描、內視鏡逆行性膽胰管照影術、生化檢測值（Amylase、

2、Lipase）給予立即的診斷；若因結石而造成胰液無法排出，需倚賴手術取出結石進而排除病因；若胰臟本身或周圍組織已有壞死及感染的現象，則須做手術的清除以避免進一步的惡化；再依據Ransons評分表（附錄一）1確定病程的嚴重程度進而給予適當的治療。 由於許多急性胰臟炎的病人並無法確定其病因，因此限制經口攝食、給予止痛藥、足夠的營養等支持性療法便能使病人的症狀在3到10天左右好轉。在Ransons Prognostic Criteria 3的嚴重型急性胰臟炎病人，全靜脈營養注射的給予不僅能降低胰液的分泌而減輕發炎反應，還能給予病人良好的營養支持及適當的電解質補充2。貳、病例報告I、病患基本資料： 林

3、蘇XX 62歲女性患者 體重66公斤 身高152公分II、主訴：嘔吐、腹部疼痛持續兩天，甚至延伸至腰部、背部和頸部，且呼吸時感覺疼痛加劇。III、病史：無酗酒或膽結石的病史IV、體檢發現：意識：清楚結膜：淡灰白色生命徵兆：穩定胸腔：呼吸聲正常心臟：無雜音腹部：明顯的腫脹但柔軟；無反彈性的疼痛四肢：沒有水腫或發疳V、實驗室數據：RBC：4.84Lipase：6530Creatinine：0.7WBC：16.8Amylase：4986T-bilirubin：1.5Hb：15.7Calcium：5.6GOT：56Ht：46.2Albumin：2.8GPT：93Platelet：238103BUN：1

4、2Glucose：189VI、放射線報告： 腹部超音波及斷層掃描：急性胰臟炎併有部份組織壞死及假囊腫。VII、住院診斷：1. 急性胰臟炎併有部份組織壞死。2. Ransons Prognostic Criteria 計分為3分，48小時後：BUN level elevation5 mg/dL；Hematocrit falls10%；Serum Calcium level falls to8 mg/dL。VIII、住院治療經過：1. 由於病患的急性胰臟炎已有部份組織的壞死，因此在91年12月20日實行手術將壞死的組織清除，且裝置Port-A於上腔靜脈，並延伸至左側頸動脈中。2. 在91年12月2

5、5日營養評估過後，在12月26日開始使用全中心靜脈營養輸液。3. 給予術後抗生素Tienam （Imipenem）500mg Q6h及Demoral（Meperidine）止痛，由於Morphine會影響Oddi括約肌而加重急性胰臟炎的症狀，因此Meperidine是較佳的選擇3。4. 傷口的仔細照護，中心靜脈導管的定期更換。5. 使用中心靜脈營養輸液期間，每天給予Lipofundin 10250 ml和每週兩次的Vit.K1 10 mg。參、討論一、營養評估1. 依能量計算公式來計算病人的能量需求： (1). Harris-Benedict Equation： BEE in males66.

6、513.8W5H6.8A BEE in females655.19.6W1.8H4.7A （WWeight in Kg；HHight in cm； AAge in years） (2). Stress Factor： Minor or Elective Surgery 1.20 Skeletal Trauma 1.35 Major Sepsis 1.60 (3). Activity Factor： 1.2 for the patients resting in bed 1.3 for ambulatory patients 故此病患的的熱量需求為： BEE655.19.6661.81524.7

7、62 1270.9 REE1270.91.351.22058.8 大卡/每天二、全靜脈營養輸注液的選擇 由於病人為急性胰臟炎的患者，肝功能指數有些微的上升，所以我們給予BCAA增量的肝功能不佳者適用之營養輸注液。Hepatic - TPN ：Amino acid. 2.5 gm%Magnesium.8 mEq/LDextrose.25 gm%Phosphate.5 mM/LSodium50 mEq/LChloride97 mEq/LPotassium30 mEq/LMultivita1 ml/LCalcium10 mEq/LTrace element.0.5 ml/L每1的Hepatic-TP

8、N約含1大卡的熱量三、靜脈營養輸注液的使用方式1. 在給予靜脈營養輸注液時需從少量開始緩慢給予，以避免病患的血糖急速升高，所以我們的給予方式為： 2月2日給予1200 ml/day（run 50 ml/hr） 2月3日給予1800 ml/day（run 75 ml/hr） 2月4日給予2000 ml/day（run 83 ml/hr）2. 每天給予10%Lipofundin（脂肪乳劑）250 ml，run8小時。 給予脂肪乳劑的好處： i 脂肪可提供人體足夠的必須脂肪酸。 ii 脂肪為等張溶液，可直接經由周邊給予。 iii 脂肪本身沒有滲透壓，可避免靜脈炎的產生。 iv 單獨使用碳水化合物或脂

9、肪作為唯一的熱量來源，會增加肝性脂肪病變、膽汁鬱滯、高血糖症、高三酸血脂的發生機率，所以我們要採用兩者皆給予的方式。 急性胰臟炎的病人是否能選用脂肪： 選用脂肪乳劑的限制為三酸甘油脂過高（高於400 mg/dL），由於急性胰臟炎的病患有時會有短暫的三酸甘油脂過高，因此在使用期間要監測病人的三酸甘油脂，若有突然的昇高或有高血脂症的產生需立即停用4。3. 更換CVP（中心靜脈導管）時，作CVP culture。四、靜脈營養的監測 在給予初期的靜脈營養時，由於尚未達到穩定狀態，所以患者需要較嚴密的監測。儘管在許多研究報告中，使用全靜脈營養注射的病人，以測量每日的體重變化來確定每日液體的給予量與輸出量

10、是否達到平衡，已經是一種可靠的方法，但是適當的監測還是需要的，當輸注達到平衡的穩定狀態時，就可以減少檢驗的頻率。當病患的情況已穩定，人體測量（anthropometric measurement）通常是不需要經常實施的，只要每日量測體重的變化即可，但當病人有水腫、腎臟損傷、異常的體脂肪分布時則例外，因為若只單純以體重（total body weight）來判斷，會容易造成誤解。急性胰臟炎的病人要給予足夠的液體補充，以避免因體液流失而導致的循環性障礙及敗血性休克。在施行靜脈營養時，出現嚴重併發症的可能性相當高，因此建議的靜脈營養監測計劃如下表，原則上在施行之前宜有一次基礎值，並應針對檢驗異常之項

11、目密切監測5。參 數基準值重 症病況穩定生化學檢驗（鈣、鎂、磷、磷酸）須要2-3次/每週每週電解值、血清尿素氮、肌氨酸苷須要每日1-2次/每週血清三酸甘油酯須要每週每週全血球分類計算須要每週每週凝血酶原須要每週每週微血管血糖3次/日3次/日，持續到血糖值200 mg/dL3次/日，持續到血糖值200mg/dL體重須要每日2-3次/每週液體進出每日每日每日氮素平衡需要時 需要時 需要時 間接熱量測量需要時 需要時 需要時 五、中心靜脈營養輸液的處方調整： 急性胰臟炎的病人普遍都有血鈣偏低的現象，這位病患入院時測得的血鈣只有5.6 mg/dL ，使用全靜脈營養注射前測得的血鈣值5.7 mg/dL也

12、還是偏低，因此我們將處方中的鈣離子由原本的10 mEq增加至15 mEq。六、疾病進程及治療結果： 92/01/06（使用TNP十日後之實驗數據）RBC：3.24Lipase：36Cretinen：0.8WBC：7.5Amylase：56T-bilirubin：1.3Hb：10.2Calcium：7.6GOT：50Ht：30.4Albumin：2.9GPT：63Platelet：296 103BUN：18Glucose：156 病患在給予經驗性抗生素6（Imipenem）、止痛藥（Meperidine）及營養支持（TPN）後，症狀已逐漸緩解，WBC、Lipase、Amylase的數值都回復正常

13、，鈣離子也較趨近正常值。當病人能開始經口攝食時，則緩慢降低全靜脈營養注射的量，使病人重新適應經由腸胃道來吸收營養。肆、結論近年來由於靜脈營養治療學的進展，全靜脈營養注射的給予提供了急性胰臟炎患者病程上適度的營養支持。雖然目前還無法證實TPN的給予能降低病人的死亡率，但在Ransons Prognostic Criteria3的嚴重型急性胰臟炎病人，全靜脈營養注射確實能給予病患足夠的營養支持，經由給予病人充足的水分及適當的電解質，而避免了疾病可能造成的心臟危害和腎臟損害。當急性胰臟炎的病人預期會超過七天無法經口攝取營養時，我們便可選用全靜脈營養注射來提供病人每日所需的營養7。由於病患在使用靜脈營

14、養的過程中，有可能產生一些併發症（例如：感染、血糖升高），所以我們須要定期的監測治療的情況，以便及時給予適當的處置。附錄一 Ransons Prognostic CriteriaAt admissionAge more than 55 yearsWBC16000 cells per mm3Blood glucose level200 mg /dLSerum lactate dehydrogenase levet350 U/LAST level250 U/LDuring initial 48 hoursBUN level elevation5 mg/dLHematocrit falls10 Se

15、rum Calcium level falls to8 mg/dLBase deficit4 mEq/LEstimated fluid sequestration6L【參考資料】1. Munoz A, Katerndahl DA. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Am Fam Physician 2000, 62(1): 164-1742. (Letter to Ed), AndriulliA, Perrif;Annese V, Leandro G. Guidelines for treatment of acute pancre

16、atitis 1999, 44(4):579-5803. (Letter to Ed), Katerandahl DA. Meperidine or morphine in acute pancreatitis. Am Fam Physician 2001 64(2):219-2204. Stephen A, Harvy L, Lwslie K, Nabcy Owens. Nutrition of Pancreatitis. The Amerivan Society for Parenteral and Enteral Nutrition（A.S.P.E.N）Nutrition Support Practice Manual 1998, 13: 1-105. Annalynn Skipper, Keith W, Millikan. Parenteral nutririon implementation and management. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Mannual 19986. Buchl