中医内科学课件_黄疸

1、主讲人：李克浩主讲人：李克浩2012.5.17中医内科学之黄疸黄疸04.10.28第2页l1、胁痛的诊断依据是什么？、胁痛的诊断依据是什么？l2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？么？l3、辨胁痛的病理性质？、辨胁痛的病理性质？l4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？何区别？l5、胁痛的证、治、方、药？、胁痛的证、治、方、药？l6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？04.10.28第3页概述概述: 概念概念 文献摘要文献摘要 讨论范围讨论范围病因病机病因病机: 病因病因

2、病机病机 （小结）（小结）诊查要点：诊断依据诊查要点：诊断依据 类证鉴别类证鉴别 相相 关检查关检查辨证论治：诊断要点辨证论治：诊断要点 治疗原则治疗原则 预防调护预防调护 ： 结语：结语： 临证备要：临证备要：目录目录分证论治分证论治04.10.28第4页一、定义一、定义： 黄黄疸疸是以目黄、身黄、小便黄是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证为主症的一种病证, 其中目睛黄染尤其中目睛黄染尤为本病的重要特征。为本病的重要特征。【概述】【概述】04.10.28第5页04.10.28第6页04.10.28第7页5 5、治疗：、治疗：汉汉张仲景伤寒杂病论其创制的张仲景伤寒杂病论其创制的茵陈茵陈蒿蒿汤

3、汤成为历代治疗黄成为历代治疗黄疸疸的重要方剂的重要方剂。程钟龄程钟龄医医学心悟创制学心悟创制茵陈术附汤茵陈术附汤, ,至今仍为治疗阴黄至今仍为治疗阴黄的代表方剂的代表方剂。6 6、传染性传染性：清清沈金沈金鳌鳌沈氏尊生书沈氏尊生书黄黄疸疸篇有篇有“天行天行疫疫疠疠, ,以致发黄者以致发黄者, ,俗称之瘟黄俗称之瘟黄, ,杀人最急杀人最急” 。对黄对黄疸疸可有传染性及严重的预后转归有所认可有传染性及严重的预后转归有所认识。识。文献摘要文献摘要04.10.28第8页三：三：讨论范围讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄可涉及西医学中肝细胞性黄疸疸、阻塞性、阻塞性黄黄疸、溶疸、溶血性黄血性黄疸疸。临床常见

4、的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病某些消化系统肿瘤等疾病, ,凡出现凡出现身目黄染身目黄染者者, ,均可参照本节辨证施均可参照本节辨证施治。治。黄黄疸疸常与胁痛、常与胁痛、癥癥积、鼓胀等病证并见积、鼓胀等病证并见 04.10.28第9页04.10.28第10页 各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品这好比流水生

5、产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。也就会相应增多。 人的肝脏是制造、处理胆红素的关键人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起血引起“肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸”。 如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸阻塞

6、性黄疸”， 讨论范围讨论范围04.10.28第11页【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因：外感和内伤：外感和内伤1 1、外感湿热疫毒外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.2.内伤饮食、劳倦内伤饮食、劳倦 (1)(1)过食洒热甘过食洒热甘肥肥或饮食不洁或饮食不洁 (2)(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.3.病后续发病后续发胁痛胁痛、癥、癥积或其它疾病之后积或其它疾病之后 04.10.28第12页暑湿暑湿湿热湿热内蕴中焦内蕴中焦湿郁热蒸湿郁热蒸不得泄越不得泄越疫毒疫毒热毒炽盛热毒炽盛内伤饮食内伤饮食劳倦劳倦脾胃损伤脾胃损伤, ,湿浊内生湿浊内生

7、湿热熏蒸湿热熏蒸湿从热化湿从热化胁痛胁痛癥癥积积其它疾病其它疾病瘀瘀血阻滞血阻滞, ,湿热残留湿热残留日久损肝伤脾日久损肝伤脾湿从寒化湿从寒化内及营血内及营血脾虚脾虚 寒湿内生寒湿内生胆胆汁汁不不循循常常道道外外溢溢黄黄疸疸湿遏瘀阻湿遏瘀阻阳阳黄黄急急黄黄阴阴黄黄 病机病机传染性传染性04.10.28第13页二、病机小结：二、病机小结：1 1、病因：、病因：外感多属湿热疫毒外感多属湿热疫毒, ,内伤常与饮食、劳倦、病内伤常与饮食、劳倦、病后有关。后有关。黄黄疸疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀瘀血六种血六种, , 但其中以湿邪为主但其中以湿

8、邪为主, ,黄黄疸疸形成的关键是湿邪为形成的关键是湿邪为患患, , 2 2、病机：、病机：黄黄疸疸的病机关键是湿的病机关键是湿, ,由于湿邪困遏脾胃由于湿邪困遏脾胃, ,壅壅塞肝胆塞肝胆, ,疏泄失常疏泄失常, ,胆汁泛溢而发生黄胆汁泛溢而发生黄疸疸。3 3、病位病位：主要在脾胃肝胆主要在脾胃肝胆, ,4 4、病性：、病性：黄黄疸疸的病理表现有湿热和寒湿两端。的病理表现有湿热和寒湿两端。 为什么说：为什么说：“黄黄家所得，从湿得家所得，从湿得之之”04.10.28第14页5 5、分类：、分类：（1 1）阳黄：）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热因于湿热所伤或过食甘肥酒热, ,或素体胃或素体胃热偏

9、盛热偏盛, ,则湿从热化则湿从热化, ,湿热交蒸湿热交蒸, ,发为阳黄。由于湿和发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同热的偏盛不同, ,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2 2）急黄急黄：如湿热蕴积化毒如湿热蕴积化毒, ,疫毒炽盛疫毒炽盛, ,充斥三焦充斥三焦, ,深深入营血入营血, ,内陷心肝内陷心肝, ,可见卒然发黄可见卒然发黄, ,神昏神昏谵谵妄妄, ,痉痉厥出血厥出血等危重症等危重症, ,称为急黄。称为急黄。（3 3）阴黄阴黄：若病因寒湿伤人若病因寒湿伤人, ,或素体脾胃虚寒或素体脾胃虚寒, ,或久或久病脾阳受伤病脾阳受伤, ,则湿从寒化。寒湿则湿从寒化。寒湿瘀

10、瘀滞滞, ,中阳不振中阳不振, ,脾虚脾虚失运失运, ,胆液为湿邪所阻胆液为湿邪所阻, ,表现为阴黄证。表现为阴黄证。如黄如黄疸疸日久日久, ,脾失健运脾失健运, ,气血亏虚气血亏虚, ,湿滞残留湿滞残留, ,面目肌肤面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退淡黄晦暗久久不能消退, ,则形成阴黄的脾虚血亏则形成阴黄的脾虚血亏证。证。 阳黄、阴黄、急黄的概念阳黄、阴黄、急黄的概念04.10.28第15页阳黄阳黄急黄急黄阴黄阴黄热势鸱张热势鸱张, ,侵犯营血侵犯营血, ,内蒙心窍内蒙心窍, ,引动肝引动肝风风, ,脾脾阳阳损损伤伤, ,湿湿从从寒寒化化, ,复复感感外外邪邪, ,湿湿郁郁化化热热6 6、转变、转

11、变阴黄与阳黄的阴黄与阳黄的联系与区别？联系与区别？阳黄与急黄的阳黄与急黄的联系与区别？联系与区别？04.10.28第16页7、预后转归预后转归 阳黄病程较短阳黄病程较短,消退较易消退较易；但阳黄湿重于热者但阳黄湿重于热者,消退较缓消退较缓,应防其迁延转为阴黄。应防其迁延转为阴黄。 急黄为阳黄的重症急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛湿热疫毒炽盛,病情重笃病情重笃,常可危及生命常可危及生命,若救治得当若救治得当,亦可转危为安。亦可转危为安。 阴黄病程缠绵阴黄病程缠绵,收效较慢收效较慢；倘若湿浊倘若湿浊瘀瘀阻肝胆阻肝胆脉络脉络,黄黄疸疸可能数月或经年不退可能数月或经年不退,须须耐心调治。耐心调治。黄疸病

12、的预黄疸病的预后及转归？后及转归？04.10.28第17页总之黄总之黄疸疸以速退为顺以速退为顺。如金匮要略如金匮要略黄黄疸疸病脉证并治指病脉证并治指出出:“黄黄疸疸之病之病,当以十八日为期当以十八日为期,治之十治之十日以上日以上瘥瘥,反剧者为难治反剧者为难治。”若久病不愈若久病不愈,气血气血瘀瘀滞滞,伤及肝脾伤及肝脾,则有酿成则有酿成癥癥积、鼓积、鼓胀之可能。胀之可能。04.10.28第18页【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据1.1.主证：主证：目黄、肤黄、小便黄目黄、肤黄、小便黄, ,其中目睛黄染为本其中目睛黄染为本病的重要特征。病的重要特征。2.2.兼证：兼证：常伴食欲减退常

13、伴食欲减退, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,胁痛腹胀等症状。胁痛腹胀等症状。3.3.病因：病因：常有外感湿热疫毒常有外感湿热疫毒, ,内伤酒食不节内伤酒食不节, ,或有胁或有胁痛、痛、癥癥积等病史积等病史。 04.10.28第19页【诊查要点】【诊查要点】二、病证鉴别二、病证鉴别1.1.黄黄疸疸与萎黄与萎黄名称名称病因病因病机病机证状证状黄疸黄疸感受外邪、饮食劳倦或病后有关；湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢；身黄、目黄、小便黄。萎黄萎黄饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养；肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。04.10.28第20页名称名称发病、病程

14、发病、病程色泽色泽主证主证舌脉舌脉阳黄阳黄短、明、短、明、热、实热、实发病急,病程短,黄色鲜明 常伴身热,口干苦舌苔黄腻,脉象弦数急黄急黄阳黄之重症,病情急骤,疸色如金, 兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄阴黄长、暗、长、暗、寒、虚寒、虚病程长,病势缓,黄色晦暗 常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细缓。2.2.阳黄与阴黄阳黄与阴黄【诊查要点】【诊查要点】04.10.28第21页黄黄色色鲜鲜明明04.10.28第22页疸色如金04.10.28第23页黄黄色色晦晦暗暗04.10.28第24页04.10.28第25页三、相关检查三、相关检查血清总胆红素能准确地反映黄血清总胆红素能准确地反映黄疸疸的程度的程度

15、, , 结合胆红素、非结结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄合胆红素定量对鉴别黄疸疸类型有重要意义。类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸疸, , 总胆红素、总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄结合胆红素增高见于阻塞性黄疸疸, , 而三者均增高见于肝细胞性黄而三者均增高见于肝细胞性黄疸疸。尿胆红素及尿胆原检查。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。亦有助鉴别。此外此外, , 肝功能、肝炎病毒指标、肝功能、肝炎病毒指标、 B B 超、超、 CTCT、 MRIMRI、胃肠胃肠钡钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胰胆管造影、

16、肝穿刺活检均胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄有利于确定黄疸疸的原因的原因。04.10.28第26页04.10.28第27页红细胞红细胞血红素血红素胆红素胆红素结合胆红素结合胆红素衰老衰老肝内肝内肝内肝内尿胆元尿胆元肠道肠道细菌作用细菌作用04.10.28第28页【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点黄黄疸疸的辨证的辨证,应以应以阴阳为纲阴阳为纲阳黄阳黄以湿热疫毒为主以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄阴黄以脾虚寒湿为主以脾虚寒湿为主,注意有注意有无无血血瘀瘀。 临证应根据黄临证应根据黄疸疸的色泽的

17、色泽,结合病史、症状结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。区别阳黄与阴黄。04.10.28第29页二、治疗原则二、治疗原则黄黄疸疸的治疗大法的治疗大法, ,主要为主要为化湿邪化湿邪, ,利小便利小便。化湿可以退黄化湿可以退黄, ,如如属湿热属湿热, ,当清热化湿当清热化湿, ,必必要时还应通利腑气要时还应通利腑气, ,以使湿热下泄以使湿热下泄；如属如属寒湿寒湿, ,应予健脾温化应予健脾温化。利小便利小便, ,主要是通过淡渗利湿主要是通过淡渗利湿, ,达到退黄达到退黄的目的。正如金的目的。正如金匮匮要略所说要略所说:“:“诸病诸病黄家黄家, ,但利其小便但利其小便。”至于急黄热毒炽盛至于急黄热毒炽盛,

18、 ,邪人心营者邪人心营者, ,又当以清热解毒、凉营开窍又当以清热解毒、凉营开窍为主为主；阴黄脾虚湿滞者阴黄脾虚湿滞者, ,治以健脾养血治以健脾养血, ,利湿退黄利湿退黄 试述试述诸病黄家诸病黄家, ,但利其小便但利其小便？04.10.28第30页04.10.28第31页加减：加减：1 1、如胁痛较甚如胁痛较甚, ,可加柴胡、郁金、可加柴胡、郁金、川川楝楝子、延胡索等疏肝理气止痛子、延胡索等疏肝理气止痛；2 2、如热毒内盛如热毒内盛, ,心烦懊心烦懊憹憹, ,可加黄连、可加黄连、龙胆草龙胆草, ,以增强清热解毒作用以增强清热解毒作用； 3 3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半、如恶心呕吐，可加陈皮

19、、竹如、半夏和胃止呕。夏和胃止呕。 04.10.28第32页 04.10.28第33页加减：加减：如湿阻气机如湿阻气机, ,胸腹痞胀胸腹痞胀, ,呕恶纳差等症较呕恶纳差等症较著著, ,可加入苍术、厚朴、半夏可加入苍术、厚朴、半夏, ,以健脾燥湿以健脾燥湿, ,行行气气和胃和胃。本证湿重于热本证湿重于热, ,湿为阴邪湿为阴邪，粘，粘腻难解腻难解，治法当以治法当以利湿化浊运脾为主利湿化浊运脾为主，佐以清热佐以清热，不可过不可过于于苦寒苦寒, ,以免脾阳受损以免脾阳受损。如治疗失当如治疗失当, ,迁延日久迁延日久, ,则易转则易转为阴黄。如邪郁肌表为阴黄。如邪郁肌表, ,寒热头痛寒热头痛, ,先用麻

20、黄连翘先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热赤小豆汤疏表清热, ,利湿退黄利湿退黄, ,常用药如麻黄、常用药如麻黄、霍香疏表化湿霍香疏表化湿, ,连翘、赤小连翘、赤小豆豆、生梓白皮清热利、生梓白皮清热利湿解毒湿解毒, ,甘草和中甘草和中。 04.10.28第34页04.10.28第35页加减：加减：若砂石阻滞若砂石阻滞, ,可加金钱草可加金钱草、海金海金沙沙、玄明粉利胆化石玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显恶心呕逆明显, ,加厚朴、竹茹加厚朴、竹茹、陈陈皮和胃降逆。皮和胃降逆。04.10.28第36页04.10.28第37页加减：加减：1 1、如神昏如神昏谵谵语语, ,加服安宫牛黄丸以凉开透窍加服安宫牛黄丸以

21、凉开透窍；2 2、如动风抽如动风抽搐搐者者, ,加用钩藤、石决加用钩藤、石决明。明。另另服羚服羚角粉角粉或紫雪丹或紫雪丹, ,以熄风止以熄风止痉；痉；3 3、如如纽纽血、便血、肌肤血、便血、肌肤瘀瘀斑重者斑重者, ,可加黑地榆、侧可加黑地榆、侧柏叶、紫柏叶、紫草草、茜根炭等凉血止血、茜根炭等凉血止血；4 4、如腹大有水如腹大有水, ,小便短少不利小便短少不利, ,可加马鞭草、木通、可加马鞭草、木通、白茅根、车前白茅根、车前子子, ,并另吞并另吞琥珀琥珀、蟋蟀蟋蟀、沉香粉、沉香粉, , 以通以通利小便利小便。04.10.28第38页04.10.28第39页加减：加减：1 1、若若脘脘腹胀满腹胀满

22、, ,胸闷、呕恶显著胸闷、呕恶显著, ,可加苍术、可加苍术、厚朴、半夏、陈皮厚朴、半夏、陈皮, ,以健脾燥以健脾燥湿湿, ,行气和胃行气和胃；2 2、若胁腹疼痛作胀若胁腹疼痛作胀, ,肝脾同病者肝脾同病者, ,当酌加柴当酌加柴胡、香附以疏肝理气胡、香附以疏肝理气；3 3、若湿浊不清若湿浊不清, ,气滞血结气滞血结, ,胁下胁下癥癥结疼痛结疼痛, ,腹腹部胀满部胀满, ,肤色苍黄或肤色苍黄或黧黧黑黑, ,可加服硝石可加服硝石矾矾散散, ,以化浊以化浊祛瘀软祛瘀软坚坚。04.10.28第40页。04.10.28第41页加减：加减：如气虚乏力明显者如气虚乏力明显者, ,应重用黄应重用黄芪芪, ,并并

23、加党参加党参, ,以增强补气作用以增强补气作用；畏寒畏寒, ,肢冷肢冷, ,舌淡者舌淡者, ,宜加附子温阳宜加附子温阳祛祛寒寒；心悸不宁心悸不宁, ,脉细而弱者脉细而弱者, ,加熟地、首加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心乌、酸枣仁等补血养心 04.10.28第42页(三三)黄黄疸疸消退后的调治消退后的调治 黄黄疸疸消退消退,有时并不代表病已痊愈。有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清如湿邪不清,肝脾气血未复肝脾气血未复,可导致病情迁可导致病情迁延不愈延不愈,或黄或黄疸疸反复发生反复发生,甚至转成甚至转成癥癥积、积、鼓胀。因此鼓胀。因此,黄黄疸疸消退后消退后,仍须根据病情继仍须根据病情继续调治。续调治。0

24、4.10.28第43页04.10.28第44页04.10.28第45页04.10.28第46页黄疸辨证论治简表黄疸辨证论治简表证型证型症状症状舌脉舌脉治法治法方药方药阳阳黄黄热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒炽盛阴阴黄黄寒湿阻遏脾虚湿滞病病后后调调治治湿热留恋肝脾不调气滞血瘀黄疸的证、治、黄疸的证、治、方、药？方、药？04.10.28第47页【预防调护】【预防调护】黄黄疸疸与多种疾病有关与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预本病要针对不同病因予以预防。防。1、在饮食方面在饮食方面,要讲究卫生要讲究卫生,避免不洁食物避免不洁食物,注意饮注意饮食节制食节制,勿过嗜辛热甘肥食物勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。应戒酒类饮料。2、对有传染性的病人对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离从发病之日起至少隔离3O45天天,并注意餐具消毒并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染避免血液制品的污染,防止防止血液途径传染。血液途径传染。3、注意起居有常注意起居有常,不妄作劳不妄作劳,顺应四时变化顺应四时变化,以免正以免正气损伤气损伤,体质虚弱体质