伤寒、细菌性食物中毒、痢疾,霍乱

1、伤寒掌握：典型伤寒的临床表现，诊断依据，病原治疗。熟悉：伤寒杆菌的抗原性，流行病学，临床类型，实验室检查，并发症肠出血、肠穿孔，并发症的治疗。一、伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反响，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒病症与消化道病症、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症。一病 原 学1.伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群，不形成芽胞，无荚膜，革兰染色阴性。2.呈短杆状，有鞭毛，能运动。3.在普通培养基中能生长，但在含有胆汁的培养基中更佳。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素。内毒素

2、和外毒素的区别。“O抗原、鞭毛“H抗原和外表“Vi抗原二流 行 病 学1、传染源 病人与带菌者均是传染源。 所有带菌者，尤其是慢性带菌者，是引起伤寒流行，尤其是散发流行的传染源。2、传播途径：伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。3、人群易感性：人对本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者约2)4、流行特征：世界各国均有发病，以温带和热带地区为多。流行多在夏秋季三临 床 表 现1、潜伏期： 723天，一般1014天2、初期第1周： 发热伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽 特点：体温呈阶梯式上升3、极期2-3周：发热：高热、稽留热，持续10-14天消化道

3、：食欲不振，腹胀、便秘，右下腹压痛神经系统：中毒性脑病循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛皮疹：7-13天 胸腹部 淡红色小斑丘疹 10个以下 2-4mm 压之退色4、缓解期3-4周：体温逐渐下降，食欲好转；肝脾回缩，仍可出现并发症5、恢复期第5周：1个月左右完全恢复；体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长四临床类型1、轻型：原因：早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童特点：发热、毒血病症轻、病程短2、普通型： 典型临床经过者3、迁延型：原因：机体免疫力低特点：病程5周以上，肝脾肿大显箸4、消遥型：特点：毒血病症轻，易漏诊5、爆发型特点：起病急，毒血症重。高热、中毒性脑病

4、、肝炎、心肌炎、DIC等6、小儿伤寒特点：弛张型热，常见胃肠道病症、肝脾；肿大、并发支气管炎7、老年伤寒特点：发热不高，易虚脱，并发症多，病程迁延，病死率高 复发：热退后1-3周，临床病症再现，血培养再度阳性再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5-7天后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性五实验室检查1、血象：白细胞减少3-5×109/L ；中性减少；嗜酸性粒细胞减少或消失；嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估有一定参考价值血培养：最常用确实诊依据粪便培养：第3-4周阳性率高尿培养：第3-4周阳性率高十二指肠引流胆汁培养：带菌者的诊断与疗效评价，很少应用

5、玫瑰疹吸取物培养：不作常规2、肥 达 氏 反 应1原理：应用血清凝集反响检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O抗原、鞭毛“H抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A、“B、“C的相应抗体2时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率>70%，效价亦较高。维持数月少数抗体出现较迟或效价较低10%-30% 始终阴性“O抗原为伤寒、副伤寒甲、已杆菌的共同抗原，高效价的O“抗原不能区别三个不同的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别。3结果判断：应用标准试剂，未经免疫者；“O抗体的凝集效价³1/80； “H抗体的凝集效价³1/160每5-7天复查一次逐渐上升，价值较大Vi抗体升高，

6、提示带菌状态，平稳下降提示带菌状态消除4判 断 结 果 注 意 点早期：“O抗体上升，“H抗体不上升免疫：“O抗体不上升，“H抗体上升已用有效抗菌药：抗体效价可不高交叉反响：沙门菌D群与A群可有假阳性、假阴性六并 发 症肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹泻。大出血可有休克表现肠穿孔：最严重的并发症。占3%-4% 2-4周。好发部位：回肠末端穿孔前可有腹痛、腹泻、肠出血。穿孔后有腹膜炎病症中毒性肝炎：多见， 常见于1-3周。2-3周后恢复中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重毒血症者支气管炎： 病程早期，多为继发感染支气管肺炎：病程极期或后期，继发感染其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合症、急性胆囊

7、炎、血栓静脉炎、脑膜炎等七治 疗1、一般治疗隔离：排泄物彻底消毒休息：严格卧床休息护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状 重症：口腔、皮肤护理，勤翻身饮食：易消化、少纤维、多营养，循序 渐进，切忌过急2、对症处理高热：物理降温，不宜大量退热药烦躁：镇静剂便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻药腹账；少糖低脂饮食、肛管排气。禁用新斯的明。慎用激素3、病 原 治 疗喹喏酮类：首选疗程： 3-5天热退，体温正常后继续 服用1014天氯霉素：已不做首选 头孢菌素类：效果良好，价格昂贵，不作首选4、并 发 症 治 疗1肠出血：严格卧床休息，禁食。严密观察血压、脉搏、神态、便血等注意水电解质平衡，适当补液适量输入

8、新鲜全血对症处理：内科治疗无效，考虑手术治疗2肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，保证热量供给。加强抗菌，控制腹膜炎，及时手术。3中毒性心肌炎：足量有效抗菌素、肾上腺皮质激素、改善心肌营养4合并心功能不全：小量洋地黄制剂5慢 性 带 菌 者 的 治 疗氨苄西林+丙磺舒联合治疗；合并胆道炎症、胆石症者，手术治疗八常用护理诊断 1体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。2营养失调：低于机体需要量 与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。3潜在并发症 肠出血、肠穿孔。4有感染的危险 与长期卧床及机体抵抗力低下有关。5知识缺乏 缺乏伤寒的疾病知识及消毒隔离知识。6潜在并发症 中毒性心肌炎、支

9、气管肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎。7排便异常：便秘、腹泻 与内毒素释放致肠道功能紊乱、低钾血症、长期卧床有关。九护理措施及依据 1  体温过高1 体温监测 观察发热程度及热型，体温的升降。注意体温下降后由于并发症和再燃、复发导致体温再次上升。2 采取有效的降温措施 常用物理降温方法，如头部冰敷、温水或酒精擦浴等，尽量防止应用发热退汗药，必要时只用1/3量，以防体温骤降，大汗虚脱。擦浴时防止在腹部加压用力，以免引起肠出血或肠穿孔。3 严格卧床休息 热期病人必须严格卧床休息至退热后1周，同时减少肠蠕动，预防肠道并发症。恢复期无无并发症者可逐渐增加活动量。4

10、60;保证液体入量 因此鼓励病人少量、屡次饮水，成人液体入量2000-3000ml/d、儿童60-80ml/(kg/d)，口服量缺乏可静脉补充。必要时记录出入量。5口腔、皮肤护理 发热病人食欲减退，消化功能低下，口腔自洁作用降低，易发生口腔炎症、溃疡，应 加强口腔护理，协助病人饭后、睡前漱口。 高热出汗后应及时温水擦拭，更换内衣，保持皮肤清洁、枯燥。 长期卧床者，定期翻身，以防压疮和坠积性肺炎的发生。6 用药护理 遵医嘱使用抗生素，以便及早控制炎症，减少内毒素释放。 观察用药后疗效及副作用，应用喹诺酮类抗生素时要密切监测血象变化与白细胞减少症的发生，注意病人有无胃肠不适、失眠等因其影

11、响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。 氯霉素使用期间必须监测血象变化，尤其使粒细胞减少症的发生，偶见再生障碍性贫血。2 .营养失调：低于机体需要量 1饮食护理 在疾病进展期，如进食生冷、过硬、刺激性强、多渣的食物或进食过饱等，易诱发肠道并发症。 故应向病人及家属说明饮食控制的重要性，使病人及家属主动配合，严格控制饮食。 极期病人应给予营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，防止过饱，以防肠出血或穿孔。 有肠出血时禁食24h，静脉补充营养。退热期间，可给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食。 防止刺激性和产气的食物。 恢复期病人食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食，

12、但此时仍可能发生并发症，应节制饮食。 切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易消化的食物。 腹胀者给予少糖低脂食物，并禁食牛奶，注意补充钾盐。2营养状况的监测 定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白的变化。 3潜在并发症 肠出血、肠穿孔1 防止诱因 防止饮食不当，即使处理便秘、腹泻、腹胀，注意保证休息，合理用药。2 观察并发症征象 密切监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、出冷汗、便血、腹部压痛、肌紧张等，发现异常及时通知医生并配合处理。3便秘、腹泻和腹胀的护理 便秘病人排便切忌过分用力，必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠。 腹泻病人可有腹部血液充盈，可施行腹部冷

13、敷，以减轻充血，但防止腹部施压。 腹胀病人除调节饮食外，可用松节油腹部热敷或肛管排气和生理盐水低压灌肠。4 肠出血和肠穿孔的护理 肠出血的病人要绝对卧床休息，保持安静，必要时给予镇静剂； 密切观察病人的面色、脉搏、血压变化及每次大便的量和颜色。 肠穿孔病人在密切监测生命体征的同时，积极准备手术治疗。感染性腹泻了解：感染性腹泻的分类、病原学、流行病学。熟悉：菌痢、霍乱、细菌性食物中毒等肠道感染性腹泻的发病机制、健康指导、实验室检查。掌握：腹泻的诊断标准菌痢、霍乱、细菌性食物中毒等肠道感染性腹泻的临床表现，护理措施。一、腹泻病诊断标准粪便性状改变：变稀完全水样，或伴有不正常成份粘液、粘液

14、血、血水、米泔水、脓血等；大便次数不正常：一般每日3次或3次以上为不正常；上述两条标准必须兼备，缺一不可。二、腹泻病的分期急性腹泻病：病程在2周以内；迁延性腹泻病：病程在2周至2个月之间；慢性腹泻病：病程在2月以上。三、腹泻分类：肠道感染性腹泻；肠道外感染性腹泻；非感染性腹泻四、感染性腹泻病原体：细菌、病毒、寄生虫、真菌五、细菌性食物中毒一细菌性食物中毒-病原学胃肠型食物中毒 1.副溶血性弧菌：海产品、腌制品，对热、酸极为敏感。2.沙门菌属：动物肠道、内脏、蛋、奶等。不耐热，煮沸立即死亡。3.变形杆菌：动物肠道、腐败食物中，致病力主要是肠毒素。4.大肠埃希杆菌：ETEC产肠毒素性、EPEC致病

15、性、EIEC侵袭性、EAEC黏附性、EHEC出血性。5.蜡样芽胞杆菌：分布广泛，产肠毒素。6.金黄色葡萄球菌：人体皮肤、鼻咽部黏膜、指甲、感染病灶等。产肠毒素菌。二细菌性食物中毒-流行病学传 染 源：被致病细菌感染的动物或人；传播途径：进食被细菌、毒素污染的食物；易 感 性：普遍易感，可重复感染。流行季节：多发生于夏秋季，终年散发，可呈爆发流行。 三细菌性食物中毒-临床表现 1.潜伏期：沙门菌：424小时可长至23日。 副溶血性弧菌，612小时。 大肠杆菌：220小时。 金葡菌：15小时。临床表现：腹痛、呕吐、腹泻、 发热。大便性状：水样便，无脓血，粘液稀便，恶臭黄水样便，量少，恶臭。2.常见

16、细菌性食物中毒的鉴别要点：见幻灯图表。四治疗1.隔离、卧床休息、流质或半流质饮食。2.对症治疗：呕吐、腹痛。3.抗休克，维持水电解质及酸碱平衡。4.病原治疗：抗菌素。五临床诊断及措施1、有体液缺乏的危险 与细菌及毒素作用于胃肠道黏膜致呕吐、腹泻有关。1.休息 2.病情观察1腹泻的次数、大便特点。2伴随病症：高热、寒颤、腹痛的特点等3生命体征监测、注意休克表现。4记录出入量和血液生化检查结果。3.对症护理1呕吐：暂禁食，口腔护理、床单位、不吐时进流质或半流质饮食。2腹痛：解痉止痛、保暖、禁食冷饮。3腹泻：早期不易止泻。4鼓励多饮水，或静脉补充，抗休克，维持水电解质及酸碱平衡。4.用药护理：敏感抗

17、菌素，注意副作用和不良反响。2、腹泻 与细菌和毒素致肠蠕动增加有关。见“细菌性痢疾。六、细菌性痢疾：细菌性痢疾简称菌痢，是由一系列病原菌引起的痢疾样病变,是一种肠道传染病。临床表现为发热、腹泻、腹痛、里急后重和粘液脓血便。一病原学：痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。为四群50个血清型。 A群(痢疾志贺菌群) 15个血清 B群(福氏菌群) 16个血清型 分型 C群(鲍氏菌群) 18个血清型 D群(宋内氏菌群) 1个血清型菌痢的优势菌群每二三十年发生一次变迁。 各群、型痢疾杆菌均可产生内毒素，且毒性较强，是致病的主要因素。痢疾杆菌对外界环境的抵抗力以D群最强，B群 次之，A群最

18、弱。对寒冷的耐受性较强对理化因素抵抗力较低，日光照射30,煮沸2即被杀死。不断产生耐药菌株，常呈多重耐药。二流行病学传染源：病人及带菌者传播途径：消化道传播人群易感性：普通易感，不同群型间无交叉免疫，故易屡次感染发病。流行特征：夏秋季多见。三临床表现1、潜伏期数小时7日，一般1 2日。取决于菌群、菌量、机体状况及反响性等。A群感染病症重，D群较轻，B群病情可分为两期六型。2、二期六型：急性期：普通型(典型)、 轻型非典型、中毒型休克型、脑型、混合型 慢性期：慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型3、1普通型：起病急,高热,早期恶心、呕吐，继而出现腹痛、腹泻和里急后重。大便次数十几次至数十次，持续1

19、-2周缓解。黏液脓血便。2轻型：无全身毒血病症，低热或不发热，大便次数3-5次，3-7天可痊愈。3中毒型：多见于儿童，起病急，病势凶险，严重的全身毒血病症、频发惊厥，迅速出现休克及呼吸衰竭，可无腹泻和脓血便。A休克型：感染性休克 B脑型：最严重！脑缺氧、脑疝、呼衰 C混合型：预后最凶险4、慢性菌痢：反复发作或迁延不愈2个月以上急性发作型：半年内有菌痢史, 急性发作慢性迁延型：迁延不愈,大便间歇排菌慢性隐匿型：1年内菌痢史,无临床病症四实验室检查血象:：WBC轻度或中度增高粪便常规：一般检查：黏液脓血便,镜检脓细胞、红细胞粪便培养：确诊依据免疫学检查：优点早期快速诊断；缺点：易出现假阳性反响五治

20、疗 1、急性菌痢1. 一般及对症治疗：执行接触、消化道隔离措施。2. 病原治疗(1)喹诺酮类：抗菌作用强，与各种抗菌药物无交叉耐药性。静脉注射或口服。孕妇、儿童慎用。(2)复方磺胺甲基恶唑(复方新诺明)： 仍有较好疗效。3.对症治疗：高热降温，腹痛解痉，毒血病症者酌情使用糖皮质激素。2、慢性菌痢1.病原治疗：药敏，选择抗菌素，延长疗程。2.对症治疗：镇静、解痉药物，微生态制剂。 3、中毒型菌痢 1.病原治疗：抗生素静脉用药，联合、足疗程敏感抗生素。2.对症治疗：1降温、镇静 2休克型1扩充血容量、纠正酸中毒、维持水与电解质平衡： 2扩充血容量的根底上解痉，改善微循环。3血管活性药物的应用：休克

21、仍未纠正者可应用血管活性药物。 4注意保护重要脏器功能：5激素应用：肾上腺皮质激素可减轻毒血症，解除小血管痉挛，改善循环。 3.脑型：脱水、利尿、解痉、防治呼吸衰竭。六常用护理问题措施及依据 1.体温过高 与痢疾杆菌内毒素释放致热源作用于体温中枢有关。 措施参见本章第二节“发热的护理。2.腹泻 与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成致肠蠕动增加、肠痉挛有关。1隔离措施：2腹泻的观察：标本采集等。3休息：4皮肤：尤其是肛周皮肤，1：5000高锰酸钾坐浴。5饮食护理：6水、电解质平衡：7 用药护理：3.组织灌注量改变 与中毒性菌痢致微循环障碍有关。1病情监测：生命体征、休克的观察，及时处理。2休息及体位：

22、休克体位、绝对卧床、增加循环血量。3保暖：4氧疗：5抗休克：扩容、纠正酸中毒。4.潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。具体措施参见第二章第十五节“呼吸衰竭的护理。其他护理问题 1.疼痛：腹痛 与细胞毒素作用于肠壁自主神经致肠痉挛有关。2.潜在并发症：惊厥、脑疝。3.有体液缺乏的危险 与高热、腹泻、摄入缺乏有关。七、霍乱一概述霍乱弧菌所致烈性肠道传染病甲类传染病经污染的水和食物传播,速度快剧烈的腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛及循环衰竭等病症，病死率高二病原学革兰染色阴性；弧形或逗点状；无芽胞，无荚膜；一根鞭毛，动力活泼；在外环境中存活力有限，对酸、热及一般消毒剂敏感，煮沸1-2分钟可杀死；分类： O1群：古

23、典生物型和埃尔托生物型；不典型O1群；非O1群： O139霍乱弧菌。三流行病学传 染 源：病人和带菌者。重型病人、轻型病人、健康带菌者；传播途径：主要通过水传播，其次为食物、生 活接触和苍蝇传播；易 感 性：普遍易感，病后可获一定程度的免疫力；流行季节： 夏秋季，7、8月为顶峰期四临床表现古典型以重型较多，轻型较少，而埃尔托型那么相反。潜伏期一般为13日，短者36小时，长者可达7日。分三期 泻吐期：先泻后吐。水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞。呕吐物与大便性质相仿。无腹痛，少有无发热，持续数小时至12日。脱水虚脱期：脱水和周围循环衰竭。烦躁

24、不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失， “洗衣工手。极度无力，神志不清，血压下降，少尿或无尿，低钠，低钾，代谢性酸中毒。持续数小时至23日。反响期及恢复期：病症消失，尿量增加，体温上升，约13病人出现发热性反响，约3839。临床类型：1、健康带菌者：排菌期一般为510日。2、轻型：大便数次一般不超过10次，大便稀薄，有粪质，无脱水表现，血压、脉搏正常，尿量无明显减少。3、中型：泻吐次数较多，大便呈水样或米泔水样，无粪质，脱水明显，血压降低，血压下降，脉搏细速，24小时尿量在400ml以下。4、重型：病人极度软弱，脱水严重，休克状态，血压甚低或侧不出，脉细速常无

25、法触及，24小时尿量在50ml以下。5、“中毒型霍乱：干性霍乱，起病急骤，不待泻吐病症出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡。并发症：1、肾衰竭：最严重的并发症 2、急性肺水肿 3、低钾五实验室检查1、血液检查：血液浓缩，血清钾、钠、氯化物、降低，血尿素氮增加，HCO3。2、粪便检查：3、常规检查 4、粪便细菌学检查粪便直接检查：穿梭状快速运动鱼群状的革兰阴性弧菌；流星样的特征性运动。六诊断1、诊断标准： 泻吐病症，粪便培养霍乱弧菌阳性 霍乱疫区内有典型病症 流调查中首次发现粪便培养阳性前后5天2、疑似诊断：典型首发病例，病原学检查无结果前；流行期间有接触史，有腹泻、呕吐病症七治疗隔离消毒：严格隔离至病症消失6日后，大便培养致病菌，每日1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。对患者吐泻物及食具等均经彻底消毒。1、一般治疗：患者以流质饮食为主，剧烈吐泻者禁食，恢复期逐渐增加饮食。重症者应注意保暖、给氧、监测生命体征。2、抗