血栓2017课件

1、骨科围手术期深静脉血栓形成骨科围手术期深静脉血栓形成 因素及预防因素及预防手足和重建显微外科手足和重建显微外科 陈立凤陈立凤 前言前言深静脉血栓形成是骨科围手术期常见的并发症。深静脉血栓形成是骨科围手术期常见的并发症。血栓形成后，可能发展成为静脉栓塞和肺栓塞，严重血栓形成后，可能发展成为静脉栓塞和肺栓塞，严重威胁患者生命。威胁患者生命。研究报道，近年来亚洲人群静脉血栓发病率逐年增高。研究报道，近年来亚洲人群静脉血栓发病率逐年增高。但人们对其带来的危害认识不足。但人们对其带来的危害认识不足。临床医护人员迫切需要了解临床医护人员迫切需要了解DVTDVT发生的原因及预防措发生的原因及预防措施。施。

2、住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于肺栓塞肺栓塞90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80% PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 定义定义深静脉血栓（深静脉血栓（deep deep vein thrombosisvein thrombosis，DVTDVT）是指血液非正）是指血液非正常地在深静脉内凝结，常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障属于下肢静脉回流障碍性疾病，好发部位碍性疾病，好发部位为下肢。为下肢。 病因病因静脉血流滞缓静脉血流滞缓静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝

3、状态血液高凝状态危险因素危险因素血液的高凝状态血液的高凝状态 药物所致药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用等副作用 疾病所致疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等妊娠和脓毒血症等。静脉血流缓慢静脉血流缓慢l麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，切口疼痛，致使血流滞缓切口疼痛，致使血流滞缓l术中麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢术中麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢l肢体制动或长

4、期卧床的患者肢体制动或长期卧床的患者静脉壁损伤静脉壁损伤l化学性损伤：各种刺激性和高渗溶液，刺激静脉化学性损伤：各种刺激性和高渗溶液，刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 l机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。创伤均可产生静脉血栓形成。 l感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见。染灶引起，较为少见。 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2 23 3倍，倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越

5、其上，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓在急性期，血液无法回流，使静脉下肢静脉血栓在急性期，血液无法回流，使静脉内压力迅速增高，造成组织肿胀。内压力迅速增高，造成组织肿胀。 分型分型根据栓塞血管部位划分根据栓塞血管部位划分： 1. 1. 中心型中心型 2. 2. 周围型周围型 3. 3. 混合型混合型 辅助检查辅助检查 B B超超 无创检查，有很高的敏感性无创检查，有很高的敏感性 静脉造影静脉造影 是是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准” ” D D二聚体二聚体 简便、迅速、经济简便、迅速、经济 主题二

6、 示例二，引出主题 解释细节 进行练习以巩固所学内容 手术治疗：静脉切开取栓手术治疗：静脉切开取栓药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗：导管内溶栓治疗，导管直接向凝块内介入治疗：导管内溶栓治疗，导管直接向凝块内滴注药物溶栓滴注药物溶栓下腔静脉滤器放置下腔静脉滤器放置 DVT DVT的预防的预防 目前，临床上尚不能根据目前，临床上尚不能根据DVTDVT的临床、遗传、的临床、遗传、生化、免疫确定高危病例，不能进行分层次生化、免疫确定高危病例，不能进行分层次预防：预防： 基本预防基本预防 机械预防机械预防 药物预防药物预防 l在四肢或盆腔邻近静脉周在四肢或盆腔邻近静脉周围

7、的手术操作轻巧、精细，围的手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。避免静脉内膜损伤。l术后抬高患肢，促进静脉术后抬高患肢，促进静脉回流回流l早期活动是预防下肢深静早期活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施脉血栓形成的最有效措施 l术前术前12h12h或术后或术后12h-24h12h-24h常规皮下注射低分子肝素常规皮下注射低分子肝素l术后术后4h-6h4h-6h开始给予常规剂量的一半，次日增加到开始给予常规剂量的一半，次日增加到常规剂量常规剂量 抗凝方法使用时间一般不少于抗凝方法使用时间一般不少于7-107-10天天每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使

8、用抗凝剂后，注意有无出血倾向。使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。 肝素肝素:用药前了解有无出血性疾病，用药后观察有无临用药前了解有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即及时处理。应立即

9、及时处理。 出血出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。如有穿刺部位出血警惕胃肠道、颅内出血。如有穿刺部位出血, ,可压可压迫止血。迫止血。血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。主要血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳, ,静脉曲张、静脉曲张、色素沉着、重者形成局部溃疡色素沉着、重者形成局部溃疡, ,影响患者生活质量。影响患者生活质量。 卧床期间护士指导行下肢肢体的主动活动或被动卧床期间护士指导行下肢肢体的主动活动或被动活动，监督并检查病人的活动情况。活

10、动，监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，定时更换体位， 1 12h/2h/次，膝下垫枕，避免过度次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺。一静脉处反复穿刺。 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。栓形成的可能。 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，多饮水。食纤维素丰富食物，多饮水。各种术后病人应慎用止血药物，小腿肌肉被动收各种术后病人应慎用止血药物，小腿肌肉被动收缩或尽早