甲状腺癌术后TSH抑制策略

1、甲状腺癌术后TSH抑制（优甲乐治疗）策略分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗， 其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受 TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿 瘤细胞生长就会受到抑制。TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，

2、这种关联性更加明确。TSH>2mU/L寸癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.10.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊 乱（特别是房颤），导致

3、心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织； 肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯； 清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软

4、组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一： 肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官； 肿瘤未能 完整切除，术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平仍较高；有甲状腺癌家族史。TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。低危组符合下列所有条件：中青年；无症状；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征（怕热、 多汗、多食、消瘦、易激动）；无心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）； 无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素。

5、中危组需满足下列条件之一:中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素。高 危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为510年，中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：在低复发危险-低副作用风险组（双低组）初治期目标值为0.10.5mU/L ,随访期为0.52.0 mU/L, 之后根据甲状腺功能情况而定，如果甲功正常无需治疗， 如果甲功低下，可

6、仅进行甲状腺激素替代治疗（口服优甲乐）至甲功正常水平。在低复发-中高副作用风险组，初治期目标值为0.51.0 mU/L，随访期为1.02.0 mU/L，之后根据甲功行替代治疗。在中高复发-低副作用风险组，初治期和随访期均为<0.1 mU/L，初治期最好控制在 0.04 mU/L在中高复发-中高副作用风险组，初治期为<0.1 mU/L，随访期为0.10.5 mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于个体患者而言，TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达

7、到，大约需要3个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用1.52.5卩g/kg天, 50岁以上，如没有心脏病及倾向，初始剂量为50卩g天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.525 輾，并且缓慢加量，需要的调整期长，并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲 状腺一侧叶及峡部患者需相应减少，可按照体积比率估算。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每23个月测定一次，达标后 12年内每36个月测定，25年内 每612个月测定一次。优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据